公共卫生伦理学刍议.pdf

公共卫生伦理学刍议邱仁宗(中国社会科学院哲学研究所应用伦理研究中心,北京100073)摘要从探讨公共卫生的概念和定义开始,进而探讨公共卫生伦理学的定义、内容和原则,当这些原则发生冲突时为解决这些冲突的办法进行伦理辩护的条件,以及为了保障公众健康对个人的自由、权利和利益不得不进行干预时应该考虑的若干要素。关键词公共卫生伦理学；伦理原则；伦理辩护；预防风险；有效性；相称性；个体论；社群论；自主性；人权中图分类号R-052文献标识码A文章编号1001-8565(2006)01-0004-06DiscussionaboutpublichealtheathicsAbstract:Thisessaybeginswithdiscussingtheconceptanddefinitionofpublichealthandgoesdeeperbydiscussingthecontent,definitionandprineipleofpublichealthethics,therequirementstodefendethicallyforproblem-soluingwhentheseprinciplesconflictwitheachotherandsomefactorsinconsiderationwhenithavetoinferferewithindividualfreedom,authorityandbenefitforpublichealth.Keywords:publichealth；publichealthethics；ethicprinciphe；ethicaldefence；prevention；risk；benefit；validrey；match；individualism；communitytheory；independency；humanrights1公共卫生的概念和定义1.1公共卫生的概念什么是公共卫生?从历史上来看,人类最早关注的是疾病的治疗。对治疗个人的疾病,传说“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就。当此之时,一日遇七十毒。”(汉刘安淮南子修务训)反映了古代人寻找药草治病的实际情况。在礼记中曾记载有古代人讲究个人卫生的事实。人们先注意治病,逐渐认识到防病、预防的重要；先注意个人卫生,逐渐认识到公共卫生的重要。从认识到预防和公共卫生的重要,到将这种认识落实到行动上,经过了漫长的道路,直至今日,我们还有很长的路要走。例如老子说:“圣人不病,以其病病。夫唯病病,是以不病”(老子七十一章),素问四气调神大论说:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”这两段寓意很深的话,可以理解为对预防的重视。“上医医国,中医医人,下医医病”(唐孙思邈:千金要方诊候)也可以解读为高明的医生应该在国家的层次采取措施确保维护健康的条件,而不仅仅关注治疗个人的疾病和关怀个人。但是在漫长的历代皇朝,仅有御医署那样的机构来关怀皇族的健康和疾病,对庶民百姓的健康安危,几乎没有任何措施,更不要说预防工作和公共卫生了。时至今日,我们有一些经济学家建议政府完全退出卫生保健领域,在我国的卫生总费用中政府卫生支出仅占17%,这也说明了部分决策者不了解健康的社会决定因素,将健康和卫生完全视为个人的责任,而没有认识公共卫生对亿万人的个人健康和公共健康的重要性,以及政府对国民健康的主要责任。公共卫生是从英文publchealth翻译而来。Public是“公共”、“公众”的意思,health是“健康”、“卫生”的意思。“公共”有三层含义:第一层含义:“公共”是指我们的工作对象,临床医学的工作对象是病人个人,而公共卫生工作的对象是人群,目的是保护或保障一定目标人群的健康。这个人群可以是特定的,例如我们对吸毒者人群进行针具交换或美沙酮替代疗法的干预；也可以是社区,例如某个村子发现禽流感我们采取相应措施,防止其蔓延,并传染给人；也可以是指整个社会,例如在SARS流行时采取的一些措施。由于我们的工作对象是由个人组成的人群,因此我们在特定人群中进行干预活动时要考虑到对该人群的权利和利益的尊重和保护。第二层含义:“公共”是指作为行动主体的政府及相关政府机构所做的事情。公共卫生活动大多数由政府出资,由在政府相关机构(例如卫生部门或所属疾病预防和控制机构)工作的公共卫生人员进行。作为政府或政府的代表,有责任利用公权力采取行动促进人们的健康,否则就是不作为,但不能不适当地以公共利益名义侵犯个人权利,政府在公共卫生方面采取的强制措施要4ChineseMedicalEthics2006Feb.1(Gen.105)1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.得到伦理学辩护并有一定的限制,对所有公民要平等、公平地对待。第三层含义:“公共”更为广义地指社会或社区所从事的各种形式的活动,这些活动可以由政府以外的组织,利用私人的基金进行,它们虽说有更多的自由度,但由于会影响公众,仍然需要尊重个人的自主性,尊重隐私和保密,避免利益冲突等。按照世界卫生组织的定义,“健康”应该是人们在身体、心理和社会上的完全安康,不仅是没有疾病和衰弱。按照中国传统医学思想,健康是人体内部以及人体与环境之间的平衡状态。总之,我们可以这样说,健康是一个人在生理、心理和社会上都处于功能完好状态。1.2公共卫生的定义根据上面的讨论,公共卫生可以定义为:由政府、社会或社区采取的旨在通过改善社会条件来促进人群健康,预防和控制疾病在人群中流行的干预措施。这个定义包含三个基本的要素:一是工作对象是人群不是个人；二是这些干预措施是由政府以及政府以外的社会或社区采取的；三是这些措施作用于社会条件。1988年美国医学研究院给公共卫生下了一个如下的被称为里程碑式的定义:“公共卫生是我们作为一个社会集体采取的措施以确保人民能够成为健康的条件。”“我们作为一个社会集体采取的措施”提示,需要建立在共同价值和信任基础上的合作行为和关系；而“确保人民能够成为健康的条件”提示公共卫生的远大日程是将注意力不是集中于个人的医疗需要,而是集中于影响人群患病率、伤害率和死亡率的基本社会条件。1在这个定义中值得注意的是,公共卫生的工作不是直接去治疗疾病,而是去改善影响疾病或伤害在人群中流行的社会条件。这里很重要的思想是,人群的疾病和健康是由社会因素决定的,而这些社会因素是非常广泛的。虽然许多疾病有其自然的病原体,但这些病原体能够侵害人体是通过社会因素来实现的。在农村中,洁净水的供给和粪便管理,对保障村民健康,预防疾病非常重要,公共卫生人员并不直接杀灭那些病原体,因为这几乎是不可能的,但将水和粪便管理好了,就能预防许多传染病。在更广泛的意义上,例如贫困、营养不良、居住条件差、工厂管理不善、各种形式的歧视等都是使人群容易接触的引起疾病或伤害风险的社会因素。这个定义也意味着,政府和社区等集体对人民的健康负有不可推脱的责任。公共卫生的目标是人群健康,目标的实现通过提高全社会的健康水平。公共卫生领域涉及全社会的健康促进和疾病预防,因而要设计广泛的预防或减轻伤害和疾病的战略。这个定义同时蕴含着,由于公共卫生重在预防,作用于社会条件,其工作方法与临床医学迥然不同。预防在某种意义上是重新设计社会环境和社区社会以更好地促进健康和安全,因此不采用个体论的视角,而采用社群论的视角。例如解决酒精中毒问题不是去解释或研究一个人为什么酗酒,而是在不同社区或不同时间酗酒率为什么有升降:整个社会接触酒精的量,不同人群酒精消费量的不同,还有价格、销售时间、年龄限制等问题。高速公路安全问题也从集中于司机的差错、不肯让路等因素转向例如司机接触公路危害的数量、年驾驶量、公路类型、汽车的安全性等因素。预防要采取干预措施,这种干预措施是一种集体的选择:社会允许酒精消费量、高速公路事故率是多少,为此应该如何改变环境、立法和公众态度。1.3公共卫生的功能和要务公共卫生的主要功能是:对有风险的社区和人群进行评估和监测以确定存在何种健康问题及其轻重缓急如何；制订公共政策来解决已确定的当地和全国的健康问题,对这些问题需按照轻重缓急次序加以解决；确保所有人群可获得适宜的和划算的保健,包括健康促进和疾病预防服务,并对保健的有效性进行评估。十大公共卫生要务是:监测健康状况确定社区健康问题；诊断和调查研究社区中的健康问题和健康危害；对人们进行健康问题的宣传教育；动员社区合作伙伴来确定和解决健康问题；制订支持社区和个人在健康方面作出努力的政策和计划；执行法律和条例以保护健康和确保安全；使人们能够得到个人健康服务,在其他方式不可得时确保提供卫生保健；确保有一支能够胜任的公共卫生和个人卫生保健的队伍；对个人和以人群为基础的健康服务的有效性、可及性和质量进行评估；研究解决健康问题的新思路和新办法。从公共卫生的功能和要务可看出公共卫生明显的公益性。公共卫生的公益性在于有组织的政府行为的目标是挽救千百万人的生命,是作为一个群体概念的人的总体健康和安全。这种集体利益不是个人的利益,但二者不能分开。公共卫生的口号不应该是:“你挽救的生命可能是你自己的”,而应该是:“我们挽救的生命加在一起可能包括你自己的”。于是,公共卫生与个人自主、自由、权利的关系问题成为公共卫生工作中一个永恒的话题。2然而,对于公共卫生的领域究竟有多大,人们是有争议的:“狭义派”认为,公共卫生领域应是防范较近的引起疾病和伤害的风险因素。例如对结核病的防控,公共卫生工作只能着眼于控制感染和早期发现早期治疗,如对有风险的人群定期检查,注射疫苗等,至于其他因素例如营养不良、住房或工作条件恶劣以及其他社会因素等这不是公共卫生工作的领域。“广义派”则认为,健康有其社会、文化、经济基础,对于这些基础公共卫生不能置之不顾,公共卫生应关注社会和经济资源更公正的分配,而人们的社会地位、财富、种族、性别、阶级不同对人群健康有重要影响。3由于所受权力和资源的限制,公共卫生工作难以按广义派的见解扩大范围,但在思想5中国医学伦理学2006年2月第19卷第1期总第105期1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.上应该看到健康和疾病决定于许多社会因素,应该从更宏观的角度来看人群的健康和疾病问题,例如贫困、社会不公正、资源分配等问题虽不能靠公共卫生机构本身力量解决,但可以与有关部门沟通、协调,通过各部门力量的协作来解决。1.4公共卫生与医疗的区别公共卫生的特点是,强调促进健康,预防疾病和伤害,而不是治疗疾病；收集和利用流行病数据,人群监测数据,以及其他形式的定量评估数据,而不是个人临床检查数据；承认决定健康的因素的多层次性质,包括生物的、行为的、社会的和环境的因素；以及在进行有效干预时考虑上述诸因素的相互作用。因此,公共卫生与医疗的区别在于:医疗集中于个别病人的诊断和治疗,而公共卫生则旨在理解和消除人群中疾病和伤害的原因,关注人群的健康和疾病、伤害的预防控制；医患关系是医疗的中心,公共卫生在制订、实施和评估干预计划是涉及社区或社会许多专业人员以及政府机构之间的互动和关系。例如艾滋病病人住进医院,医生治疗病人的机会性感染,医生的治疗活动在医患关系中进行；而对艾滋病的预防和控制则需集中于在人群中切断三种主要的传播途径,即经血、经性和经垂直传播的途径,而做好这项工作需要疾控人员、其他公共卫生人员、卫生行政机构人员、医疗机构有关人员、非政府组织人员、社会工作者、公安人员及目标人群的通力合作。因此,公共卫生工作是由与公共卫生有关的所有人的行动,以及包括法律、法规、政策、措施和办法等在内的行动组成,主要目的是保护和改善公众的健康,包括各级政府、社区、非政府组织,以及许多学科的专业人员。政府在公共卫生中起独特作用因为它有责任保护公众健康和福利,因为它能采取管制、征税和利用公共基金等办法来进行干预。公共卫生是公共品,不能留给私人或小团体,否则便无法提供。4例如对所有儿童进行疫苗接种非政府莫属,不能留给私人或小团体去做。1.5公共卫生的重要意义公共卫生具有重要意义。公共卫生预防和控制疾病的流行,促进人群和个人健康,维护公民的人权。健康是人们的第一权利,有了健康,人们才能去追求人生中一切美好的事物。对人民健康的意义。历史的事实表明,人群中发病率、死亡率的下降,预期寿命的延长以及防范伤害质量的提高,主要靠公共卫生事业的发展,而不是靠高科技的临床医学的进展。5公共卫生对社会经济发展的重要意义。社会经济发展靠生产力。生产力中最活跃的要素是劳动者,生产力水平的提高关键要靠劳动者的教育和健康水平。具有一定数量的健康的劳动者是社会经济能得到迅速发展的可靠保证。公共卫生的目的之一就是为社会经济发展提供一定数量的健康的劳动者。确实,公共卫生本身要依靠社会经济的发展,这是问题的一个方面。但不能忽视另一方面,即社会经济的发展也在一定程度上依赖公共卫生事业是否有成效。很明显的一个例子是,如果当年没有采取及时措施遏制SARS的蔓延,那么对社会经济的影响就会相当严重。正因为如此,在SARS以后,许多人认识到公共卫生的重要性。实现小康社会的奋斗目标也必须有公共卫生工作的保障,以保证健康的劳动者这一最活跃的生产力。公共卫生也有重要的政治意义。当今由于全球化,我国已经成为世界大家庭中的一个不可分割的部分。如果我国的公共卫生不能得到很好发展,就有可能影响其他国家。我国是社会主义国家,社会主义的一个特点是重视公共卫生。而且我国宪法已经明文规定要尊重和保护人权,而公民的健康权利是人权的一个重要部分。建立和谐社会也必须有公共卫生工作的保障,如果卫生保健这一公共产品分配不公平,就会影响安定团结。62公共卫生伦理学的原则2.1什么是伦理学?伦理学是人类行动的社会规范。科学告诉我们能干什么,伦理学告诉我们该干什么。伦理学根据人类的经验确定一些规范或标准来判断某一行动是否应该做,应该如何做。因此,伦理学是人类行动的社会规范。人类行动有三个要素:行动者(agent)、行动(action)和行动后果(consequence)。某个行动者P(1)从事某个行动(2)产生某种后果(3)。P-+(1)(2)(3)伦理学规范往往是一些伦理原则,这些原则是我们应尽的义务,也是评价我们行动的伦理框架。例如生命伦理学或医学伦理学以“尊重人”、“不伤害人”、“有利于人”和“公平对待人”作为其基本的伦理原则。这些原则也就构成评价我们行动是否应该做和应该如何做的伦理框架。根据这个伦理框架,我们对人类行动的评价结论是:某些行动是应该做或有义务做的；某些行动是不应该做或禁止做的；或某些行动是允许做的也允许不做的。一旦根据伦理框架对我们要采取的行动作出“应该做”或“不应该做”的评价,那么这种评价就具有普遍性,具有压倒一切性,就像一道“命令”一样迫使我们去做或者不去做。否则我们就会感到内疚或受到舆论的谴责。然而,伦理学并不是给大家提供一个什么应该做、什么不应该做和什么允许与否做的现成答案,而是提供一个框架(理论、方法)来帮助对具体情况进行分析,根据案情衡量各种价值,得出自己的结论。7“道德”与“伦理学”均为人类行动的社会规范,但道德是一种社会文化现象,体现在该社会的教育、习俗、惯例、公约之中。伦理学是道德哲学,对道德的哲学研6ChineseMedicalEthics2006Feb.1(Gen.105)1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.究,不同于传统道德依靠权威,无需论证,伦理学要依靠理性,不管是现存的规范,还是建议的规范,都必须依靠理性的论证。传统的“道德”偏重于讲做人,而现代“伦理学”更强调做事。但实际上在许多文献里这两个术语是互用的。2.2什么是公共卫生伦理学?公共卫生伦理学是人类有关在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动规范,这些规范体现在一些原则之中,对我们在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动起指导作用。我们可以将公共卫生伦理学与医学伦理学加以比较。医学伦理学往往强调病人个人利益,尤其是知情同意、自主选择、隐私等的重要性,然而并不强调伙伴关系、公民的权利和义务、社区等重要的价值。作为社会的一个成员,我们有义务保护和维护社区的健康和安全不受威胁。因此,公共卫生伦理学与医学伦理学在许多方面是不同的,例如公共卫生以人群为基础的视角与医学以病人为中心的视角有不同,公共卫生伦理学也不仅仅是人群中每一个个人利益的集合,在公共卫生中必须赋予公共利益重要的伦理地位,在一定条件下应该服从于人群的集体利益。公共卫生伦理学可有三个方面:培养专业精神:这一方面是为了培养公共卫生的机构和人员为公众福利服务的责任心,获得公众的信任。要在公共卫生工作人员和学生中培养发扬从公共卫生独特的历史和传统中提炼出来的专业精神和专业文化。目前某些公共卫生学会制订了公共卫生法典,就是为了这个目的。公共卫生伦理学的这一方面是角色导向的,要树立工作得好的单位和人员作为样板。澄清有助于制订和实施公共卫生政策和措施的价值基础:在制订政策或作出任何决策时关键是要明确所要达到的目的,例如进行卫生改革,首先应该明确改革要达到什么目的,确立衡量改革成败的基准。为此就要运用伦理学理论和方法,尤其是要运用对各种可能的政策选项进行分析、推理和论证的方法。公共卫生伦理学这一方面是案例导向的,要具体情况具体分析,找出伦理上合适的解决办法。涉及人群健康和社会公正。公共卫生的目标是一个健康的社区或社会,为了这个社会目标,必须服务于人群的利益,尤其是无权的、脆弱的人群的利益。公共卫生机构和工作人员要使公众、决策者和立法者认识到健康的人群、减少不平等和社会公正非常重要,并且它们相互有联系。公共卫生伦理学的这一方面带有“维权”性质。2.3公共卫生伦理学原则公共卫生伦理学是公共卫生机构和工作人员行动的规范,包括有关促进健康、预防疾病和伤害的政策、措施和办法等。这些行动规范体现在公共卫生伦理学的原则之中。这些原则也就是评价我们在公共卫生方面的行动是否应该做的框架。这些原则并不是从某一伦理学理论推演出来的,而是从许多年来公共卫生工作的经验中概括出来的,持不同伦理学理论的人都可以接受这些原则。我们在公共卫生工作中遇到的问题,可以用这些原则作为指导来解决,但不同地点、不同时间、不同条件下的问题各有不同,必须具体问题具体分析。例如有关艾滋病筛查政策的建议必须考虑到过去对其他传染病的筛查经验,以及对遗传病的筛查经验,要比较不同情况的异同,而在为我们的行动辩护时我们必须援引伦理原则。公共卫生的伦理原则包括我们的行动应该:使目标人群受益；避免、预防和消除对他们的伤害；产生效用:受益与伤害和其他代价相抵后盈余最大；受益和负担公平分配(即分配公正)和确保公众参与,包括受影响各方的参与(程序公正)；尊重自主的选择和行动；保护隐私和保密；遵守诺言；信息的透明和告知真相；建立和维持信任。这些原则为评价我们在公共卫生方面采取的行动是否应该做提供了一个框架。这些原则中是从行动的后果来考虑的。我们的行动后果应该使目标人群受益,应该避免和减少伤害或伤害的风险,但实际上任何一个行动都会既有积极的后果,又有消极的后果。但我们应要求我们采取的行动产生的积极后果尽可能大地超过其消极后果,即其效用要尽可能地大。是公正原则,包括分配的公正和程序的公正。条原则是源于对人的尊重,其中包括尊重自主性、隐私保密、知情、守约。是强调公共卫生机构和工作人员与目标人群之间应有的信任关系,我们的行动应取信于民,而决不可以失信于民。这些原则也是我们对人群所应尽的义务。但这些义务都不是绝对的。这些义务都是初始(primafacie)义务。所谓初始义务是指设情况不变时必须履行的义务。那也就是说,如果情况有变,这个义务是允许不履行的。不履行初始义务,必须有理由,这个理由就是要完成一项更重要的义务,而履行这更重要的义务时,不可能同时履行这初始义务。也就是说,我们在工作中会发生原则或义务冲突的情况。在这种情况下我们就面临一个伦理难题(ethicaldilemma)。例如我们在SARS期间,保护公众和个人健康与尊重个人自主性发生矛盾,我们对于SARS患者、疑似患者以及接触者必须采取隔离的办法,这对保护公众以及他们的健康都是不可少的,在这种情况下我们不能履行尊重个人自主性和个人自由的初始义务。但如果情况没有改变,而不去履行初始义7中国医学伦理学2006年2月第19卷第1期总第105期1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.务,这就违反了伦理学的规范。83公共卫生伦理学的应用如何应用这些伦理原则呢?首先,我们要设法使这些较为一般的伦理原则更为具体化以便指导我们的行动。例如当我们做同性恋者的艾滋病教育和干预工作时,尊重自主选择可以具体化为尊重他们性取向的选择,这是做他们工作的前提,如果没有这种尊重,就不可能去做他们的工作。第二,我们要解决原则之间的冲突。有些冲突涉及到我们究竟赋予保护和促进公共卫生的目的多大的份量和意义,而其他的原则可能会限制我们对这个目的的追求。例如,公正和公平、尊重自主性、隐私和保密等原则在有些情况下可能会限制我们的公共卫生活动。如何解决这些冲突呢?如何为我们解决冲突的办法提供伦理学辩护呢?9我们并没有一种机械的算法来解决这些冲突。在公共卫生的政策和措施中的冲突有隐私与公正之间的冲突,例如国家要收集有关个人的疾病的信息,以便分配和提供资源给相应的预防和治疗服务。为了分配公正,必须收集有关个人疾病的信息,而收集个人疾病信息有可能侵犯个人隐私。但最常见的冲突是,一些原则,体现公共卫生的目标如；而另一些原则是达成目标所要承担的义务,如。在发生冲突时,为了实现公共卫生的目的有时不得不将促进公共卫生置于个人自主和公正原则之上。那么什么情况下这样做是合理的呢?即根据什么条件我们说这样解决冲突是可以得到伦理学上的辩护呢?可有以下5个辩护条件:有效性:在特定的情况下我们不得不违反一些原则,但这样做是为了保护公众的健康。如果有一项政策以公共卫生名义限制了个人的自主性和对个人隐私的保护,如果这对保护公众健康有效,这就可以得到伦理辩护。但如果这样做后并未达到保护公众健康的目的,那么这在伦理学上得不到辩护。相称性:在特定的情况下公共卫生方面的受益要比所违反的原则重要的多。例如SARS期间所采取的一些办法违背了个人自主性,又有不少不合意的后果,但对公众健康的保护十分重要。这样做符合相称性条件,在伦理学上能得到辩护。然而即使有必要限制个人自由,但也要考虑将这种限制减少到最低程度。必须权衡每一行动的积极后果与消极后果,而采取积极后果大于消极后果的行动。必要性:并不是所有有效的、相称的政策,对实现公共卫生目标都是必要的。例如有些政策可能不必要地侵犯了个人的权利和利益。一项政策是给完成治疗直到治愈的结核病病人提供奖励,这要比将这种病人拘留起来直到确保完成治疗要好。主张对结核病和艾滋病进行监视下服药的人有责任提供支持性的理由,说明这种强制性做法是必要的。侵犯最少:即使一项政策满足了前面三个辩护条件,还需要看对个人权利和利益的侵犯是否最小化。当一项政策侵犯个人自主性时,公共卫生工作人员应该寻求将自主性的限制减少到最低程度的政策。当一项政策侵犯隐私时,应寻求侵犯最小的政策。当一项政策侵犯保密时,应该仅泄露给为达到公共卫生目标所需的人以及所需种类和数量的信息。透明性:当公共卫生人员相信他们的政策、做法和行动违反了某一原则,他们有责任向有关各方,包括受这种违反影响的那些人说明这种违反是必要的理由。这种透明性要求来自应该将公民平等对待,尊重他们。透明性也是为建立和维持公众的信任和树立责任心所不可缺少的。以筛查计划为例。设公共卫生机构在考虑一项对艾滋病感染、结核病、其他传染病或遗传病实施筛查的计划。上述的辩护条件要求公共卫生机构考虑该项筛查计划能否达到公共卫生目标(有效性),其可能的受益是否超过侵犯其他原则可能带来的消极后果(相称性),为达到这个目的这样做是否必不可少(必要性),为达到这个目标侵犯是否最少(侵犯最少),以及是否与公众沟通(透明性)。如果选择性筛查计划能到达这个目标,那么按照上述5个条件,选择性筛查要比普遍性筛查好,如果自愿性筛查能到达这个目标,那么自愿性筛查要比强制性筛查要好。有些筛查计划经不起这些条件的审查。例如对艾滋病的强制性或自愿普遍性筛查都不能满足这些辩护条件。对艾滋病感染的某些自愿性和强制性选择性筛查可得到辩护,而另一些不能。对捐赠的血液、器官、精液和卵子进行强制性筛查容易得到辩护,在某些情况下对个人的筛查也可得到辩护,如他们容易使别人接触到体液,这样有可能保护自己。10对孕妇是否应该或在什么条件下筛查艾滋病感染是个有争议的问题。即使在对艾滋病有效治疗和确定AZT可有效减少垂直传播率以前,就有人主张对孕妇进行筛查,尤其是在高危社群中的孕妇,但这种主张被否定了,理由是这种政策违反了自主性、隐私和公正。实际上,这种政策不能满足上述任何一条。然而,一旦确定AZT能够阻断母婴的艾滋病病毒传播,那么争论的焦点不在于是否要对孕妇进行艾滋病感染筛查,而是转向于应该对孕妇进行什么样的筛查。争论的双方也变成:一方强调公共卫生的利益,认为这样做有效,因而主张在高危社群对孕妇进行选择性的强制性的筛查；另一方则强调自由、隐私和公正等原则,主张自愿性的普遍性的筛查。在许多情况下,最可辩护的筛查和检测的公共卫生政策是与社群沟通,向社群说明,而不是强加于社群。强加于社群就是通过强制性措施进行检测。反之,与社群沟通,向社群说明所采取措施与相关个人,表示团结,保护他们利益,获得他们的信任。与社群沟通,向社群说明,就要向社群提供支持,告知有关的信息,保护隐私和保密,鼓励他们作出8ChineseMedicalEthics2006Feb.1(Gen.105)1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.自己的选择。这样做就使检测由于公众的信任成为个人合理的选择,而不是强迫他们去接受检测。对于某些疾病,要求人们由于公共卫生的理由而接受筛查会引起耻辱和歧视、破坏隐私和保密,这样使个人处于失去工作、失去保险的风险之中。所以,按照上述5个条件判断,与社群沟通,向社群说明是比强加于社群更为适宜的政策。在公共卫生工作中我们经常会遇到要权衡个人人身利益、经济利益与集体利益的问题。个人的人身利益包括自主性、隐私、自由等,个人的经济利益包括合同、财产等。集体利益指的是健康安全和保障。当然个人的自由与集体安全是可以相互支持的。赋予人们自由,他们更可能来维护他们的健康和安全。例如如果人们不担心丧失隐私或自由,他们就更可能来寻求医疗和公共卫生服务(艾滋病的潜在感染者可能更愿意去接受检测)。强制性措施往往“将疫病驱入地下”。当干预会影响个人利益时如何判定是否应该进行干预以保护公众的健康和安全?没有确定无疑的办法知道何时干预是必要和适宜时,有一些因素需要加以考虑:证明风险的存在。首先风险的性质如何?风险可来源于物理的、化学的、有机的、环境的和行为的因素。其次,风险的持续时间有多长?风险可以是即将来临的或比较远的,急性的或慢性的。第三,风险实际发生的概率如何?风险可以是高度可能的,也可能是遥不可及的。最后,如果风险来临,伤害的严重性如何?伤害可以是灾难性的,也可以是轻微的。它们可影响个人或人群,影响目前世代或未来世代,影响人和人们珍视的植物、动物或环境。证明干预的有效性。干预应该是合理的并有可能减少风险。公共卫生主要是预防,因此衡量其是否成功是看干预是否有可能起作用,即公共卫生干预是否导致有效的减少风险。评估经济成本。干预不仅应该能够减少风险,而且应该成本合理。所以决策者应该了解成本是多少,并应该选取最不昂贵和最有效的措施。理由是政府的资源有限。在一项干预上花费太多的钱,就没有资源提供可能更有效的干预措施。选取成本效益高的措施并不意味着我们要在采取干预措施前等待过硬的科学证据的出现。有人主张采取“防范性原则”,这是说公共卫生机构可采取行动防止未来的伤害,即使缺乏定论性证据证明伤害是实在的或干预是有效的。评估对人权的影响。有时即使成本效益高的政策也不应该采取,如果它们对人权的影响太大。所以决策者应该考虑干预措施对人权影响的频率