基层医院整体护理实施现状与整体护理教学模式关系的调查与分析.doc

基层医院整体护理实施现状与整体护理教学模式关系的调查与分析孙士杰（德州学院医学系山东，德州253023）20世纪70年代，世界范围内的医学思想发生了巨大的变化：WHO对健康赋予了新的含义，生物-心理-社会医学模式的诞生，使以疾病为中心的护理模式向以病人为中心或以人的健康为中心的整体护理转变。1994年7月，美国弗吉尼亚州乔治梅森大学护理博士袁剑云教授为促进我国护理事业的发展，缩短我国与国际先进国家护理水平的差距，总结国外近20年的先进护理经验，将整体护理引入我国1。此后，“为护理对象提供高质量的护理服务，实施以患者为中心，以护理程序为基础的整体护理”已经成为当今的护理理念。在护理学临床护理课程教学实践中，以“整体护理观”为指导，以“护理程序”为授课线索的教育模式几乎是一致的。然而，护理专业学生在实习和未来就业的工作生涯中，“以护理程序”为基础的“整体护理观”是否能够真正体现呢？这牵涉到理论联系实践，牵涉到学校临床理论教育教学与临床实习、未来职业生涯是否一致的问题。地方医学院校培养的护理学生主要面向基层就业，即县级、市地级医院。我们以德州市为例，对其所属26所二级以上医院实施整体护理的现状进行了调查。通过调查，以期了解临床实践与教学模式是否存在脱节，如何在现实条件下调整教学思维，从而使学生更好地适应基层医院。一、调查方法和对象1.调查对象于2011年09月15日至2011年11月15日，对德州市所辖2级以上医院进行整群抽样。本次共调查了德州市所辖11个县市所在地二级以上医院，其中德州市市属三级医院3所，德城区属二级医院3所，其他各县市属二级医院各2所，共计26所。2.调查方法和内容应用专门设计的统一调查表（附后），由经过统一培训的人员，到各医院进行调查（事先请市卫生局协调），每医院调查护理部主任1名、内、外、妇、儿科护士长各1名，工作2年以上护士各1名，各科随机抽取住院患者1名，查阅反映整体护理的护理文书。在德州市所辖3个三级医院的内，外、妇、儿各抽取3名实习护士。调查内容主要包括：请护理部主任介绍医院实施“整体护理”的情况，请各科护士长介绍本科室实施整体护理的情况，请护士填写“整体护理”的相关知识调查问卷，请实习护士就学校“整体护理”教育与医院实习现状填写存在的相关问题，请住院患者反映护士整体护理措施的相关问题。二、调查结果1.通过与护理部主任、护士长交流、通过与病人交流、通过查看相关反映整体护理的护理文书，德州市26所二级以上医院均未实行整体护理。2.三级医院36名护理实习学生以“护理程序为基础的整体护理”实习状况调查，见表3。表3护理实习学生以“护理程序为基础的整体护理”实习状况问题编号是否人数比例（%）人数比例（%）（1）616.673083.33（2）513.893186.11（3）00.0036100.00（4）00.0036100.00（5）25.563494.44（6）00.0036100.00（7）36100.0000.00备注：各问题：（1）你对病人进行过健康评估吗？（如进行健康史采集、查体、辅助检查和实验室评估、社会心理评估等）；（2）你对病人做过护理诊断吗？；（3）你对病人做过系统的护理计划吗？；（4）你完整地对病人实施过护理计划吗？；（5）你对病人进行过动态的护理评价吗？；（6）有老师要求或指导你进行以护理程序为基础的整体护理吗？；（7）你日常的工作主要是打针、输液、铺床等基础护理技术操作吗？三、调查分析与讨论1.当前护理专业教育模式与基层医院护理实践模式存在严重脱节通过调查发现，德州市26所二级以上医院的护理工作均未按照整体护理模式开展，基本上还是责任制/功能制护理模式。实际上，其他一些调查研究也发现了和本次调查相似的结果，大部分医院目前并不执行“整体护理”模式，或者过去执行过但又废止，或流于形式2。当前护理专业学生在学校临床专业课程理论教学阶段，基本均以“整体护理”思维培养为目标，以“护理程序”为主要线索开展授课和学习。在当前的护理学专业教育中，特别强调培养学生的“整体护理理念”。高等护理教育本、专科的临床护理课程教材编写也着重突出此点。以当前大多数护理本科使用的教材为例，如吕探云教授主编健康评估（第2版，人民卫生出版社，2006）、尤黎明教授主编之内科护理学（第4版，人民卫生出版社，2006）、刘成玉教授主编健康评估（第2版，人民卫生出版社，2005）、李秋萍教授主编之内科护理学（第2版，人民卫生出版社，2005）等的编写思维均是如此。因而当前的护理专业教育教学模式与基层医院的护理实践模式存在严重的脱节。这致使学生无法在基层医院护理实习中将“以护理程序为基础的整体护理”得到实践，更谈不上在未来护理生涯中得到进一步深化和完善。2.整体护理模式不能在基层推广和执行的原因1994年整体护理传入我国，迄今已有17年。整体护理之所以被国内外护理界大加推崇，并不是一种偶然。它是经过国内外护理界长期的实践，千锤百炼后才逐步定型的，自然有其独到之处，如其完整性、系统性、灵活性和可操作性等。整体护理的优势是显而易见的。其一，整体护理改变了护士单纯执行医嘱的从属地位,激发了护士的主观能动性；其二，将健康教育和心理护理纳入护士的日常工作,密切了护患关系。其三，整体护理转变了护理人员的观念，同时增加了护理工作科学性的内涵，为护理成为一门独立的学科奠定了基础；其四，整体护理提高了护理质量，改善了护士形象，提高了护理队伍的整体素质3-5。既然整体护理有诸多好处，为什么整体护理在我国的发展状况却不容乐观呢？就如同本次调查，德州市26所二级以上医院没有1家在真正执行整体护理呢？当前的中国国情导致了实施整体护理的局限性。通过调查，发现有以下因素制约这整体护理的开展。首先，现阶段医院以科室为单位进行经济核算，科主任负责制，为了追求经济效益，常常不增加护士编制。护士缺编是许多医院共同存在的问题，在这种情况下，要么根本就不执行整体护理，要么表面上是整体护理，实质上是继续重复功能制护理，导致整体护理发展缓慢甚至停滞不前。其次，整体护理病历内容较繁琐，主观资料多，护理诊断难以掌握，护士每天要用较多的时间来思考和书写病历，但整体护理病历不是法律文件，无法律效力，亦不归档，每天要挤占护士对患者的直接护理时间，影响了整体护理的开展。这与既往一些文研究类似6-9。3.基层医院在未来较长时期内无法实现或者真正实现整体护理尽管从长远来看，整体护理在未来应该是医院的主要护理模式，但就目前的现状和发展趋势看，正如调查所显示的，各基层医院在短期内“功能制护理/责任制护理”的模式不会有实质性的改变。原因主要有两个方面：一是，正如前面分析的，诸多制约整体护理开展的因素在短期内无法得到真正的解决，因此整体护理的开展只能是一句空谈；其次，政策导向和现实诸多短期内无法改变的因素导致了“整体护理”在我国医院，尤其是基层医院还不能全面或者真正意义的铺开。1995年，卫生部通过联合国开发计划署项目正式将整体护理引进我国，开始了有组织地进行整体护理的试点工作。1996年8月，卫生部医政司与中华护理学会在北京联合召开了首届“全国整体护理研讨会”，同年8月，卫生部成立了“全国整体护理协作网”。在其后的几年，不少医院加入了“全国整体护理协作网”，然而在短短几年的时间内，整体护理“方兴已艾”，卫生部未再有强有力的行政和技术手段来支撑这一工作，使得这一世界先进的护理运行模式在全国呈现出“星星之火，未能燎原”的趋势。目前，卫生部又推出了“优质护理服务优质工程”，其中未将“整体护理”作为明确要求纳入其中。4.教学与临床的严重脱节产生了教学改革的必然要求从实习学生的反馈不难发现，教师辛辛苦苦教授的健康评估这一必修课程在实践中根本无用武之地。在“非整体护理”模式下，护理实践不需要进行包括健康史采集、体格检查、实验室和辅助检查评估、社会和心理评估在内的系统健康评估，自然学生也就无法实现“理论联系实践”了。同样，其他临床护理课程诸如，内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学等，其重点病种的护理程序（护理诊断、护理评估、护理计划、护理实施、护理评价）实践也变成了一纸空文。事实上，在未开展“整体护理”模式的基层医院中，只要掌握较为扎实的基础护理和护理技术就完全可以“胜任”当前的护理实践工作，而且各临床科室间护士的工作性质和内容没有实质性的区别。当前的这种实际情况必然引申出如下问题：“是否当前的护理课程设置存在问题？是否一些课程不需要开设？是否临床课程的主要授课线索和模式需要彻底的调整？”众所周知，市县级基层医院是全国医疗单位的主体，也是护理专业毕业生当前和未来就业的主要去向。既然当前教学与临床脱节严重，且整体护理在基层医院很难在短期实现，“整体护理观”的护理教学模式转变和调整就成为了“必须”或者“不得不”的事情。5.从深层次上看，这种矛盾其实是教育体制和卫生体制间的矛盾尽管从表面上看，这种脱节是学校教育和医院实践的脱节，但从深层系上看，这种脱节是由于教育体制和卫生体制间的矛盾和不协调所致，解决的根本办法是两大体制之间相互沟通、相互协调，实际上就是教育行政管理结构和卫生行政管理机构的彼此沟通和协调，从而实现护理教育的培养模式和医院护理实践运行模式的主流相协调一致。6.解决脱节的两个可能办法6.1一是教育围绕卫生现状和未来发展趋势进行调整这种情况是最现实的。教育为社会实践服务，这是不争的事实。因此，作为教育机构，包括行政主管、业务主管机构以及学校应该充分而认真地研究这一现实而残酷的状况，根据实际情况去调整教育的模式和思路，重新考虑课程的设置和编排等问题，更好地实现服务临床实践。不然，只抱着所谓的“先进观念”不撒手到头来只能是“竹篮打水一场空”。但是，调整不是简单和机械地适应当前的护理实践模式，而是既要尊重当前的实际情况，又要兼顾未来的趋势。整体护理作为一种世界最为先进的模式，随着社会、经济、文化等方面的发展和完善，势必成为护理实践模式的主流，因而不能全盘否定整体护理观的教学理念，而是有所调整，有所取舍。不然未来就没有开展整体护理的人力资源了，更谈不上护理事业的发展和进步了。6.2探讨一种符合我国国情的“整体护理”运行模式和机制。既然“整体护理”有诸多优点，然而目前我们的国情又不允许照搬照用，尤其在基层医院，护士素质、配置、理念等均不能成行的情况下，可以考虑借鉴“整体护理”的精髓，积极创造条件，简化流程，简化文书书写，临床带动护理（如健康史采集、体格检查、实验室评估是相似的）等，而创造出一种符合我国国情的整体护理运行模式，提高护理质量和效果，并为将来实施更为全面、系统的整体护理创造条件。这种调整的研究，不仅仅需要医院去参与，教育机构尤其是护理教育高校应该积极参与，最好的方式是双方合作，实现“双赢”。这对“整体护理观”的教育理念调整具有重要的意义。7.作为地方综合院校，护理专业教育模式亟需改革和调整德州学院医学系自从2006年开始招收全日制统招专科护理专业，2008年开始招收本科护理专业，在授课理念上，尤其是临床课程授课理念上，我们一直沿用的是强化“以护理程序为基础的整体护理”教育。作为地方性综合院校，我们的护理专业办学历史短，与省外以及省内资深医学院校尚有一定距离，因此我们的教育定位是面向基层医疗单位培养合格的护理人才。从此次的调查及大量的文献参考来看，为了实现这一教育定位，单纯强调整体护理观的教育理念不够切合实际，下一步我们将开展以下三方面的工作。首先，要适当调整临床课程设置和授课理念，探索将临床各课程进行有机融合，减少重复内容的讲授，探索与当前医院护理实践更为贴合的教育理念。其次，更应重视基础护理、常用护理技术的教学，加大实验室开放等力度，把培养基础护理知识和技术过关的技能型护士作为教育的首要目标。第三，强化与地方医院的合作，结合当前实际情况，探索在整体护理观基本观念指导下的，更为合理、有效，既能反映整体护理观，又能兼顾当前实践条件的一种护理实践模式，并与护理专业教育密切结合，从而推动地方医学院校护理专业教学与地方基层医院护理实践的协调发展和繁荣。【参考文献】1苏琳，王斌全，袁剑云，等.系统化整体护理的研究进展.护理研究J,2009,5(23):1322-13232江会，李武平.我国系统化整体护理发展状况十年回顾J,2004,18(4):952-9533羊淑平.论临床路径与整体护理整合趋势.护理学杂志J.2006,11(7):70-724江会,李武平.我国系统化整体护理发展状况十年回顾J.护理研究,2004,18(6):952-