用评定量表法进行中医辨证研究.pdf

2006年4月第26卷第2期Apr.2006VeL26No.2湖南中医学院学报JournalofTCMUniv.ofHunan17理论研究，用评定量表法进行中医辨证研究朱文锋，樊新荣，姜瑞雪，唐亚平(湖南巾EK药大学，湖南长t1410007)摘要“证是疾病中机体整体的动态反应状态“并证”是在中医理论指导下根据证梭、辫别证素、组合成证名的思维认识过程。辫证所依据的证候虽然不够精确，但强调对病情资料的全面收集和综合分析，因而可借鉴，.评定量表”的研究原则与技巧研制出符合中医基本理论和GIs床实际的中医辫证贡表，使抖证客观、量化以捕助中医抖证，为中医证候规范研究提供科学的思路与方法。【关健词症状；证候；辫证；评定量表中图分类号)R2-03文献标识码)A文童编号11000-563312006)02-0017-02“证”是中医学对疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。“辨证，是根据中医学理论，通过对证候(症状、体征等病理信息)进行分析，而确定其病位和病性等病理本质证素，并作出证名诊断的思维认识过程p气“辨证“属于认知科学、思维科学。随着对想者主观感受的重视，采取问卷与评定量表的方法.已经得到普遍应用。在遵循中医理论体系和规律的前提下，根据古今文献、名老中医经验、临床流行病学调查等资料运用数据挖掘和信息运算等现代科学技术可以研制出从症状(证候)辨别证素的辨证量表IA，人机结合，从定性到定量，从而综合集成为人工智能系统。处理，因而具有可分析性。评定量表要经过有代表性的标准样木的研究，其实施规则、记分方法和方式、分级标准、结果换算等有明确规定，因而具有程序标准化的特点。此外.评定量表还具有无需特殊器材和条件，较易于操作，具有经济方使等优点。1评定量表的方法与意义心理侧量学1:，评定量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。对观察结果以数量化方式进行评价和解释，称为评定。评定按标准化程序进行，其程序便是量表。上世纪以来，为了对心理卫生状况进行评估，研制了许多评定量表。为顺应生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变提出了生存质量(Qualityo1DCe)的理论。生存质量侧定量表(QOL)因其对患者主观感受的重视，而被WHO认可并推崇的对临床资料的量化、客观化和标准化的方式，使得国际七对生存质量的研究方兴未艾气由于评定量表是以自然观察为基础，是在真实条件下获得，是对较长时间纵向观察印象的综合故接近实际情况，评定的内容比较全面而系统，有一定客观标准较好地解决了评价的主观性过强问题。量表对评定内容作出质与量的估计用数字语言代替文字描述，使客观结果数量化，有助统计2辨证研究可采用评定量表辨证思维的基木原则是以症为据r从症辨证。症状是中医诊治中始终考察的对象和判断依据。中医辨证所凭据的信息，主要是病人的痛苦与不适等主观感受和医生的体察、理解、认知，多数属于不够精确的软指标，不是依靠精确的“金指标.作为判断的根据，很难令人信服。然而中医辨证强调对病情资料的全面收集和综合分析，以便从各个方面体现机休的整体反应状态.用多个不够精细的模糊信息整合成总体的病理本质认识中医辨证适合于从整体上统一制定各种病理信息的诊断标准，这与人格测评、生存质量测定等有很大的相似性。生存质量有关内容的变化，是中医辨证考察的重要指标。如康奈尔医学指数(CM工)IN与中医辨证的思维原理、方法就比较近似，它反映的症状丰富，包括躯体症状、家族史和既往史、一般键康和习惯、精神症状等，共195个问题，涉及多个系统，突出了症状和功能在艘康评价中的作用与中医解决痛苦不适的诊疗目标不谋而合。使用评定量表的方法来研究、规范中医的辨证对症状与证素、常见证型之间的关系进行量化处理，可克服辨证的模糊性、不确定性和主观性。人机结合，从定性到定量.从而综合集成为人工智能诊断系统。这为中医药临床研究、诊疗f收稿日期)2005-10-22基金项目1国家重点基础研究发展计划(973计划)2003CB5171010作者简介1朱文锋(1941-),男湖南常德人，教授，博士生导师，土要从事巾医病证规范化研究18湖南中医学院学报2006年第26卷评价提供了新的思路和方法3评定量表的借鉴与实践评定量表较易运用于中医辨证，现在有许多生存质量测评量表、心理卫生评定量表、精神疾病的诊断量表如人格诊断问卷PDQL流调中心用抑郁量表CES-D,焦虑自评Nt表AS，神t3精神病学临床评定表SCAN简明精神病量表BPRS,E1测健康评定量表SRHMS，生活质量综合评定问卷GQLI-74,健康状况调查问卷SF-36，世界卫生组织生存质量测定量表WHOQOL-100等可供参考评定最表的编制t如对行为表现样木的标准化，建立条目池，取样，建立常模进行信度分析、效度分析等，积累了经验有一系列的标准化过程这些均可为中医辨证量表的制定提供借鉴了解这些量表编制的研究思路、方法、原则，对于中医辨证量表的制定很有帮助。如症状自评量表(SCL-90)m，包括躯休化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、附加等10个因子，这相当于中医辨证中的“证素111，。得到因子分析后，便可用轮廓图分析方法，了解各因子的分布趋势和评定结果的特征这相当于中医的证型是山证素组合而成因而可建立证素常见组合的网络图。采用评定量表研究中医辨证，已有一定的实践。如刘凤斌等已作脾胃病辨证量表的研究YA.官坤样等编制了肠易激综合征中医证候量表叭朱文锋拟定了常见症状的计量辨证熟王哲等作了中医肝脏象情绪量表的编制叭赖世隆等提出了证候宏观诊断标准的基本框架nm.龙德从生存质量角度研究中医疗效评价叫等。4中医辨证量表的特殊要求中、西医学诊断的思维原理和方式有很大差别病和证的概念及认识角度均有不同。中医辨证是从整休上对病休的邪正状况、病变本质作出判别，比较适合采用评定量表的方法西医逐一制定疾病诊断标准的方法，则与中医的辨证思想不符。中医的辨证量表，要能适用于全病域的诊断，而不是孤立的XX证诊断标准，也不是各证诊断标准的简单汇总西医对精神疾患的诊断量表，仍然是从病，l的角度进行设计只注重某个或某几个症状的详细区分.病情资料的搜集很不全面，与中k学的整体综合、多维辨证思维并不相同。辨证不仅是诊断.更是鉴别诊断即使只研制某证(如血癖,脾气虚)的辨证量表，也要符合症状全面、整体综合的原则不能只在一个维度上分辨.不能局限于单个证素(如血癖.脾气虚)所表现的证候，对与之相关证素、证型的临床表现也要搜集，这样才能起到诊断与鉴别的目的，辨证才会准确从方法学角度说.以往的评定量表一般是单纯分析而非综合的，多用于心理健康状态、生存质量的测评用于诊断性的量表范围有限。生存质量测评.只是在生存质量的高低、好坏、改善或降低这一个维度上进行评价，中医辨证则是要准确辨别届于何种具体证。辨证中公认的证素约有50项，就是说要在50个维度上进行辨别，这就要求必须全面收集症状，将每一症状对有关证素、常见证型的诊断贡献度进行量化山于是适用于全病域的辨证休系.因而不是经过预试后再确定划界分，而有必要事前设置统一的判别m值并围绕闭值的要求而分配各症状对有关证素、常见证型的诊断贡献度从而使之成为统一的“手症证)一表”，用以“通诊百病”。这样的量表，才能被中医界接受，才能指导临床，方具实用价值。以往编制的生存质量测定量表、心理卫生评定量表等，为求统一的评分标准，为了一致牲对各种条目的意义是等fft齐观，每种症状的复杂表现只归结为几个数码等级测评结果是各项分数的相加值:其实不同症状的性质并不相同，各种症状对各证素或常见证的关系，有必有症、特征症、主症、一般症、或见症、否定症等之分，辨证时I个症状往往对多项证素都有临床意义。不仅每个症对证素、证型的意义不相同，并且各症组合后的临床价值也不相等。所以最为关键的，不是任何症都是据其有无轻重而计0.1,2,3分，更不是简单的相加所得总分就是某证。所以，巾医辨证量表的制定更为困难，要求更为全面。5怎样研制中医辨证量表根据症状(证候)而辨别证素，所制定的诊断量表.称为“中医症状辨证量表”。即对症状与证素、常见证之间的关系，以数量化方式进行评价和解释，辨证按标准化的方法和定量参数进行，此参数即中医症状辨证量表。中医症状辨证量表要求以临床准确辨证为目标，提供客观、量化的测量工具应具有广适应、多用途的特点而不是孤立地预测、评定。它不仅能对全病域的病变进行辨证诊断，并且可提示病情的轻重程度，不同阶段证素的演变亦可得到反映，还可作为治疗干预后疗效评判的依据。制定中仄症状辨证量表，在设计上不能照搬西医诊“病”的研究思路，应具有特色及技巧，研究契合辨证的智能化信息处理方法；要符合中医学理论和辨证思维规律、原理，必须从症辨证，证候要规范、完整、准确；要休现多维辨证，整体、综合评判的特色中医症状辨证量表制定的主要工作.包括:症状项日(约800个)的编制，主要采用推理法(据辨证适用范围和理论依据而推论出能测评此内容的症状)和实证法(据量表中各证素、常见证型的可见症状而编写项目)；症状的规范(症名的确定与淦释，给出可操作性的定义)；症状轻重程度的分级量化(有、无，轻、中、重)；证素项目的确定约50项)及规范(明确规定每一证素的内涵与外延，明确各证素的特征证候)；通过特色性的信息处理，将症状对证素、常见证型约150个)进行定量刻画，实现辨证的量化；证素的判别下转第21页)第2期肖丹浅论内经胃气理论及其对后世的影响21地提出了脾胃学说。他强调脾为主的调治方法，并创造性地提出“升发脾阳”“甘温除热”的怡疗大法，其代表方剂补中益气汤以其卓越疗效徽历代医家广泛应用。张介宾也倡导“凡欲治病者必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”(景岳全书杂证漠脾胃)脾胃论中亦是提倡养生保健以调养脾胃为主。6养生内经在养生方面也重视保护胃气。素问五常政大论说:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”指出药物过量，易伤正气，尤其是胃气，应以谷肉果菜补养胃气以助正。家问上古天真论以“食饮有节”作为养生长寿的具体措施之一。素问生气通天论谓“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腆理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。”以“谨和五味”为前提才能达到“长有天命”的目的，进一步阐明了“食饮有节”调脾胃对于养生长寿的重要性。肾为先天之本人休壮衰的决定因家是肾中精气的盛衰，而先天之本须赖后天之本源源不断地充养，脾胃强健，化源充足，肾精盈满先后天之本稳固，则生命力旺盛，才能长寿延年。因此扶持胃气以维护元气，是中医养生防病的精髓。内经之后，唐孙思遂在养生中尤重脾胃，他在备急千金要方中详细介绍了通过脾胃养生的措施，还提出“若要身体安，三里常不干”的自我保健方法。李东垣在7小结丈内经奠定了胃气学说的理论墓础，说明在中医学理论休系建立伊始，就将脾胃置于至关重要的地位，使得脾胃较其他脏腑先受到后世医家高度重视和深人研究成为必然。值得指出的是，(内经的论述重于胃而轻于脾，而后世却常常脾胃并举，其原因在于后世医家对脾脏功舱认识的深化(内经所论胃实际包括脾和胃二者的功能，故统称为胃气理论。我们在临证中应注意应用胃气理论以指导诊疗:首先在诊断时应注意判断胃气盛衰存亡；其次遣方用药应注意时时处处顾护胃气，不可滥施苦寒，肆意攻伐重伤胃气，亦不可呆补腻补，更滞胃气；再次，养生方面，应节饮食和五味注意每日按时进餐，切勿暴饮暴食，少食寒凉辛辣伤胃之品。参考文献:tIl区水欣，邓铁涛，林建德，等冲医大辞典，基础理论分册M北京人民卫生出版社,1982:220.21王洪图.黄帝内经研究大成MI.北京:北京出版社.1997:100431吴以岭，王其飞脾胃学M1.北京:科学技术文献出版社，198993.4)杨小红.顾武军.论顾护脾胃在仲景学术思想中的重要地位明辽宁中医学院学报2004.6(6):443-444.(上接第18页)方法(基础闭值、诊断闭值、团值浮动等)与证素的组合原则；量表的操作规则与使用方法；对量表的信度、效度进行严格的测量分析，对定量参数的反复修订等。中医辨证量表，由于缺乏可供检验其性能的外部标准和金标准，故其使用价值主要取决于量表的结构效度是否基于可靠的科学理论，检验判别量表结构效度的方法，是能否对不同的证素、证型作出判别，并且与中医学理论保持一致。用“临床诊断作为评价辨证量表的校标时，“临床诊断”的指标(症状等)必须清楚、客观。参考文献:111朱文锋，晏峡峰.证素辨证新体系的内容及科学意义切.医学与哲学，2005,26(1).21朱文锋.制定全病域中医辨证量表的设计思路J.u宁中医杂志，2005,32(6):1.131方积乾，万崇华.生存质虽研究概况与测定量表!兀现代康复，2000,(4)8:1123.许丽英康奈尔健康量表在健康评价中的应用J1中国心理卫生杂志1988,2(6):272.151王征字症状自评盘表(SCL-90)1.上侮栩神医学,1984,2(2)；68.问刘凤斌，郝元涛.用于电脑专家诊断系统的脾胃病辨