支气管扩张的中医病因病机及证治规律探讨.pdf

学术探讨支气管扩张的中医病因病机及证治规律探讨单丽囡刘小虹广州中医药大学(510405)摘要本文以中医基础理论为指导,通过阅读大量的文献并结合临床实际,从中医的病因、病机及辨证论治等方面对支气管扩张进行了探讨,以期能够发挥中医药在支气管扩张治疗方面的优势。主题词支气管扩张中医学术发掘支气管扩张(简称:支扩)是常见的慢性呼吸系统疾病,其临床表现主要为慢性咳嗽,咯痰和(或)反复咯血,属于中医“咳嗽、肺痈、咯血”等范畴。其临床变证较多,治疗亦较复杂和困难,本文就其主要病因病机及证治做一探讨。1病因病机1.1肺虚为本,累及它脏支扩患者多在幼年时曾患有麻疹性肺炎、百日咳等疾病,或在肺结核、哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的基础上发病而成,故其多禀赋不足,素体常见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚。“邪之所凑,其气必虚”,因此其易受外邪侵袭.尤以风热、风寒、风燥犯肺为主。若疾病进一步发展,子病及母,肺脾同病,脾运化水液功能失调,痰湿内生,上注于肺,则见气短而咳,咯痰量多,如肺脾气虚不能摄血,血溢脉外,则见咯血；若久病伤阴,肺体阴亏,累及于肾,肺肾两虚.水亏火旺,可见干咳,咯血。正如景岳全书所指:“水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血”。若病程迁延不愈,肺脾肾三脏俱虚,可见动则咳嗽,咯痰无力。1.2痰、热、瘀为其主要病理改变1.2.1痰浊为患支扩患者肺本虚,加之外邪犯肺,肺宣发肃降和通调水道功能失调,气不布津,致痰湿形成。脾主运化,为气血生化之源,肺病及脾,脾肺俱虚,运化及输布津液功能失司,痰湿内生,上注于肺,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。肾主水司开合,又主命门火,若命门火衰,不能温运脾阳助肺行津,水失其制,上泛而成痰湿。1.2.2热邪做祟患者素体本虚,易招致风热之邪入侵,导致患者咳嗽、咯痰病情发作。若邪壅于肺,郁而化热,炼液为痰,痰热内阻于肺,则咳嗽,咯痰色黄质稠,热伤肺络,络损血溢,则见咯血。若痰热化火,灼烧津液,津亏液少,阴津亏虚,则见干咳,少痰；如阴虚阳亢,虚火内生,灼伤血络,亦可见咯血。若痰热阻滞肺络导致气滞血壅；若痰热瘀化腐成脓,则咳吐脓血腥臭痰。1.2.3瘀血贯穿始终痰热及痰浊郁久阻滞肺络致气滞血壅,络脉气血不得畅通,出现不通则痛之胸痛。若痰热及阴虚内生之虚火,均可灼伤血络致血不循经,溢于脉外,故见络伤血溢成瘀。若肺脾气虚,无力统血,血溢脉外亦可致瘀血形成。如久病及肾,则肺失通调,肾失温化,久则水饮停滞胸肺,肺气不利,心脉不畅,血滞寒瘀,形成瘀血。“久病致瘀”,久病邪气深入经络,经络不通,血行不畅,形成瘀血。另久病耗气,肺脾肾三脏俱虚,“气为血之帅,气行则血行”,气虚不能推动血的运行,血运不畅,郁滞胸中而成瘀,正如素问痹论中所讲:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”1.3它脏及肺本病病位虽在肺,但与肝亦有密切的关系。肝主疏泄,性喜升发,肺主肃降,调畅气机,二者相互协调,共主周身气机的平衡。另外从经络走向来看,足厥阴肝经“其支者,复从肝,别贯阴,上注肺(灵枢经脉)。若患者素体肝旺,七情内郁,气郁化火,肝火循经上行横逆侮肺,木火刑金,气火上逆,阳络损伤而血随之上溢,则发为咳嗽,咯血-“火嗽损肺,亦能有血”(证治要诀)。亦有患者饮食不节,嗜食辛辣之品,肺胃积热,引动伏痰,痰热郁肺,并灼伤血络,可见咳嗽、咯痰、咯血。归结起来支扩的中医病机及病性重点在于肺虚为本；痰、热、瘀为标；虚实夹杂。病位在肺,且与肝、脾、胃、肾有关。2辨证论治支扩之病机主要在于虚、痰、热、瘀；病位涉及肺、脾、胃、肾。治疗应权衡标本主933陕西中医2005年第26卷第4期次变化,辨证施治。2.1急性发作期支扩患者急性发作期,临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多,痰色由白转为黄绿色,质地粘稠,不易咯出,同时多伴有咯血症状的出现。治疗上以“急则治其标”为主,采用“清热、化痰、散寒、柔肝”等主要治疗方法。2.1.1外寒内饮型患者可见外感风寒之恶寒发热,周身酸痛,口干不欲饮,咳嗽,咯痰,痰色白质稀,舌体胖大,苔白滑,脉浮滑。治疗易宣肺解表,化痰祛浊。给予小青龙汤加减治疗。药用麻黄、桂枝、细辛、法半夏、五味子、白芍、甘草等药,若内有郁热,可加用石膏以清里热。2.1.2痰热壅肺型若患者外感风热或外感风寒入里化热,可见咳吐大量黄稠痰或带有脓血,甚则喘逆痰呜,咳则胸痛,烦渴引饮,大便干结,小便赤涩,舌质红、苔黄腻,脉数。治疗当以宣肺泻肺,清热化痰为主。方用苇茎汤或清金化痰汤加减。药用苇茎、桑白皮、黄芩、桃仁、冬瓜仁、苡仁、浙贝母、北杏仁、桔梗、陈皮等。2.1.3肺胃热盛型咳嗽气急,咯痰色黄质粘,咯血,或牙宣出血,口干口臭,牙龈肿痛,身热烦渴欲饮凉水,小便黄,大便干结。舌红苔黄,脉数。治疗上重在清泻肺胃之火。方用清胃散加减。药用生地、当归、桑白皮、牡丹皮、黄连、黄芩、石膏等。上述两种证型多佐以通腑泻热之药,因肺与大肠相表里,肺为邪热壅塞,肺气不宣,腑气不通,则见大便秘结,佐以通大便之品,使腑气得通,浊气得降,有益于肺气的恢复。如此标本兼治,相得益彰。2.1.4肝火犯肺型证见咳嗽气逆,咳时面赤,咳引胁痛,咯痰量少而色黄,质粘不易咯出,咯血色鲜,常伴有心烦易怒,胸胁胀病,口苦咽干等症,病情多因情绪波动而加重。舌红苔黄,脉弦数。治宜清肝泻肺,化痰止咳。方用旋覆代赭石汤、黛蛤散加减。药用桑白皮、旋复花、代赭石、白芍、牡丹皮、花蕊石、黛蛤散。2.2慢性缓解期缓解期根据“培土生金”理论,重在补脾。兼以调补它脏。2.2.1肺气阴虚型可见干咳而少痰,痰中带血丝,倦怠懒言,声低气短,面色少华,畏风寒,午后颧红,潮热盗汗,形瘦,舌质红、苔薄,脉细。治疗上给予益气滋阴为主,方用百合固金汤或生脉饮散加减。药用百合、麦冬、生地、熟地、贝母、百部、当归、白芍等。2.2.2肺脾两虚型(亦可称:痰湿蕴肺型)患者见咳嗽反复发作,咳声重浊,咯痰,痰色白质粘腻,量多,以晨起为重,身体沉重,纳呆,脘腑胀满,大便时溏,舌体胖大,苔白腻,脉濡滑。治疗上以“培土生金”为大法,燥湿化痰,理气止咳。方用二陈汤六君子汤合三子养亲汤。药用陈皮,法半夏、白芥子、莱菔子、苏子、党参、白术、茯苓、甘草等。2.2.3肺肾气虚型咳嗽、咯痰无力,痰白清稀如沫,伴有气短,倚息不能平卧,张口抬肩,面色晦暗,形寒肢冷,时有肢体及面目浮肿,甚者一身悉肿。小便清长或少尿,大便溏泻。舌淡,苔白润,脉沉细无力。治疗以补肾纳气,降气平喘为主。方用金匮肾气丸合参蛤散。若见浮肿,则予温阳化饮,方用真武汤合五苓散。瘀血贯穿整个病程,临床观察,支扩患者多有血瘀之症,如:唇甲紫绀,面色晦暗,舌底静脉迂张,弦脉等。此乃“久病入络；久病必瘀”之症。支扩是一个慢性发展而来的疾病,“瘀”在疾病的整个发展过程中均见,因此瘀血证并没单独列为一个症候来论述,提议临床医生在辨证过程中各证均应灵活加用活血药(除外大量咯血者)。根据临床辨证,分别采用行气活血药；化痰祛瘀药；活血化瘀药。现活血药多用丹参、桃仁、田七、炙大黄、益母草等。另外支扩咯血亦是本病比较严重的并发症之一。临床医师要高度重视,以防“血亡气脱”之危象发生。在临床施治过程时应辨证