97 例慢性乙型肝炎病毒感染者临床诊断和肝组织病理特征的关系.pdf

临床肝胆病杂志2011年第27卷第6期62397例慢性乙型肝炎病毒感染者临床诊断和肝组织病理特征的关系倪伟，施维群（浙江中医药大学第二附属医院肝病科，杭州，310005）肝脏组织活检可以较准确地反映肝脏病变的程度和性质，是肝病诊断中的“金标准”，作者回顾分析了浙江中医药大学第二附属医院肝科近年来97例临床诊断为慢性HBV感染患者肝穿刺活检的资料，现报道如下。1对象与方法1.1研究对象97例患者均为住院患者，其中男性57例，女性40例，年龄1757岁，平均年龄33.6岁，病程11个月到33年不等。按中华医学会2000年修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准1，97例患者临床诊断为：HBV慢性携带者55例，慢性乙型肝炎患者42例(临床按轻、中、重度分类，分别为21、15和6例)。剔除其他类型病毒性肝炎、收稿日期：2011-03-07修订日期：2011-04-11基金项目：国家“十一五”科技重大专项(2008ZX10005-008)作者简介：倪伟(1981-)，男，住院医师，硕士，主要从事病毒性肝炎、肝硬化等方面的临床和科研工作。摘要：目的总结分析慢性HBV感染者临床诊断与肝组织病理特征之间的关系，以期对临床诊断及治疗提供依据。方法对97例慢性HBV感染者(慢性HBV携带、慢性乙型肝炎)进行临床诊断分析及肝穿刺活检病理诊断、免疫组化检查。结果55例慢性HBV携带者中S04分别为31、21、2、1、0例，分别占56.3%、38.1%、3.6%、1.8%、0.0%；G04分别为28、23、3、1、0例，分别占50.9%、41.8%、5.5%、1.8%、0.0%；3040岁年龄段肝组织炎症及纤维化程度均高于其他两组。97例临床血清检测诊断为HBV感染者肝组织活检免疫组化结果有6例HBsAg阴性，7例HBcAg阴性。结论临床诊断为慢性HBV携带者及慢性肝炎轻度患者常常存在不同程度的肝脏炎症和纤维化，需要积极的干预治疗。肝组织活检病理诊断为临床诊疗提供巨大帮助，但也有一定局限性。关键词：肝炎，乙型，慢性；肝炎病毒，乙型；活组织检查中图分类号：R512.62文献标识码：A文章编号：1001-5256（2011）06-0623-03Clinicaldiagnosisandliverbiopsydiagnosisof97caseswithchronicHBVinfectionNIWei,SHIWei-qun.(DepartmentofHepatopathy,No.2HospitalAttachedtoZhejiangUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou,310005,China)Abstract:ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweenclinicalandliverpathologicalcharacteristicsinpatientsinfectedwithhepatitisBvirus(HBV)andtoprovideareliablebasisfortheclinicaldiagnosisandtreatmentofchronichepatitisB.Methods97casesofpatientswithchronicHBVinfection(chronicHBVcarriers/chronichepatitisB)werecollected.Analysisofclinicaldiagnosis,liverbiopsydiagnosisandimmunohistochemicaltestwereperformedinallcases.Results55casesofchronicHBVcarriersshoweddifferentdegreesofinflammation(G)orfibrosis(S):S056.3%,S138.1%,S23.6%,S40%,G050.9%,G141.8%,G25.5%,G31.8%,G40%.Thedegreeofliverinflammationandfibrosisinpatientsof30-40agegroupwasseverthantheothertwogroups.HBsAgwasnegativein6patientswithchronicHBVinfectionandHBcAgwasnegativein7patientswithchronichepatitisHBVinfectionbyimmunohistochemicaltest.ConclusionchronicHBVcarriersandpatientswithmildchronichepatitisdifferentdegreesofliverinflammationandfibrosiswasobservedinandactiveintervention.Pathologicdiagnosisbyliverbiopsydiagnosisprovidessignificanthelpforclinicaldiagnosisandtreatment,buttherearecertainlimitations.Keywords:hepatitisB,chronic；hepatitisBvirus；biopsy酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎等肝病。病理诊断按病毒性肝炎防治方案诊断标准1：轻度慢性肝炎G12，S02；中度慢性肝炎G3，S23；重度慢性肝炎G4，S34。所有患者肝穿刺前未接受过抗病毒治疗。1.2方法肝穿刺活检采用1秒穿刺法，用16G肝穿针取肝组织1份(长度超过1.0cm)，由10%甲醛固定。常规脱水、切片、石蜡包埋，经HE染色及免疫组织化学双染标志HBsAg、HBcAg检测，光学显微镜多视野观察。表1临床诊断与病理诊断(纤维化程度)结果构成比较(例)临床诊断HBV携带者慢性肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度例数5521156病理诊断S031620S1211220S22281S31134S40001JCliniHepatol,June2011,Vol.27,No.66241.3统计学分析数据用SPSS17.0软件分析，采用秩和检验KruskalWallistest。2结果2.1临床诊断与肝组织病理诊断纤维化程度的比较各组之间纤维化分期差异有统计学意义(2=36.443，P0.001)(表1)。2.2临床诊断与肝组织病理诊断炎症程度的比较各组之间炎症程度分级差异有统计学意义(2=48.898，P0.001)(表2)。2.355例慢性HBV携带者不同年龄段肝组织病理诊断炎症程度的比较不同年龄段之间肝脏炎症程度分级差异无统计学意义(2=0.247，P=0.884)(表3)。2.455例慢性HBV携带者不同年龄段肝组织病理诊断纤维化程度的比较不同年龄段之间肝脏纤维化程度分级差异无统计学意义(2=3.512，P=0.173)(表4)。2.5临床诊断与肝组织免疫组化表达的比较(表5)3讨论慢性肝病的诊断主要依靠临床症状、体征、血清学检查及影像学检查，但很多慢性肝病患者并无明显的临床表现或体征，甚至血清学检查及影像学检查亦不能反映肝脏的真实情况，给诊断、治疗以及预后的判断带来表4慢性HBV携带者不同年龄段病理诊断(纤维化程度)结果构成比较(例)表597例临床诊断慢性HBV感染肝组织HBsAg、HBcAg的表达年龄分期1729岁3040岁4157岁检查项目HBsAgHBcAg例数83215例数9797病理诊断阳性阴性S06196例数9190S12127比例(%)93.892.8比例(%)6.27.2S2011例数67S3001表2临床诊断与病理诊断(炎症程度)结果构成比较(例)表3慢性HBV携带者不同年龄段肝组织病理诊断(炎症程度)结果构成比较(例)临床诊断HBV携带者慢性肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度年龄分期1729岁3040岁4157岁例数5521156例数83215病理诊断病理诊断G028110G05158G1231120G12165G23782G2111G31243G3001G40001G4000S4000(下转第637页)不少困难。肝组织病理活检虽然不易为患者所接受，且有一定的局限性，但仍被国内外公认为诊断肝脏病变的“金标准”。实行肝活检不仅仅能掌握肝组织形态结构的变化，而且还可能获得更多有价值的提示，可以确定肝脏炎症及纤维化程度，查出未知的肝损伤，使治疗方案设计个体化，预示疗效2，在临床工作中应大力倡导肝活检。目前国内外对慢性HBV携带者的关注日渐加强，是否予以HBV携带者早期干预的争论也越来越多。虽无统一认识，但大多数学者仍主张针对这部分人群进行定期复查随访，不予以抗病毒治疗。本资料中有55例临床诊断为HBV携带者，肝活检结果显示24例(38.1%)有纤维化(S121例、S22例、S31例)，27例(49.0%)有不同程度的炎症(G123例、G23例、G31例)。上述结果提示了虽然血清学检测显示慢性HBV携带者的病情稳定，无明显炎症和纤维化，但是血清学检测并不能完全反映肝脏内部真实的情况。42例临床诊断为CHB的患者中，临床诊断为轻度的与病理诊断中的纤维化和炎症程度的相关性不高，无论炎症程度还是纤维化程度，病理诊断均比临床诊断例数偏多。上述结果再次显示了血清学或影像学检查的局限性，掩盖了部分患者肝脏炎症及纤维化程度的严重性，造成这种临床与病理偏差的原因可能是由于轻度病情患者肝脏还有着强大的修复和代偿功能，造成临床指标的恢复早于病理恢复的过程3,4。在肝脏慢性炎症期，血清ALT、AST的升高表示肝细胞单位膜的病变，ALT、AST的高低意味着肝细胞的受损面，而不意味着其受损程度，单从ALT、AST的升高来判断肝脏炎症的程度是有缺陷的5。而肝组织活检的炎症程度是根据汇管区的炎症以及腺泡的炎症和坏死来分期的。尤其在重度肝炎时由于大量肝细胞坏死，ALT、AST不升高，因此肝组织活检比血清学的检测能更准确了解肝脏实质的炎症和纤维化的程度，两种方法显示的炎症及纤维化程度存在一定差异6。55例临床诊断为HBV携带者按年龄阶段划分为1729、3040、4157岁分别对照病理诊断结果来看，在1729岁组中，没有明显炎症(G0)及纤维化(S0)的分别为62.5%、75.0%，而在3040岁组中G2占3.1%，S2占3.1%；4157岁组中G2占13.4%，S2占13.4%，有炎症及纤维化倾向的比例后组均高于前组。这可能与慢性HBV感染的状态有关，而随着年龄的增长，炎症、纤维化的程度在不断增高。虽然经过秩和检验分析，不同年龄段之间肝脏炎症及纤维化程度分级性差异无统计学意义(P0.05)。但笔者认为患者肝功能持续正常不应该成为抗病毒治疗的障碍，慢性HBV携带者的肝活检同样重临床肝胆病杂志2011年第27卷第6期637数患者ALP、GGT显著升高，大于正常上限的25倍，ALT、AST轻至中度升高，多小于正常上限3倍，TBil轻度升高，以DBil升高为主，Alb轻度降低，A/G降低甚至倒置，但两组肝功能指标差异无统计学意义；(4)血清AMA-M2阳性是PBC的特征性免疫指标，在PBC尚无症状及肝功能正常即可出现7，诊断PBC的特异性高达98%，敏感性达88%97%。本文中所有患者AMA-M2均为阳性，可能与我院行肝穿刺病理学检查的患者较少，部分AMA-M2阴性的PBC患者漏诊有关。本文显示DM组AMA-M2水平显著低于非DM组，是否反映DM组自身免疫紊乱程度较轻，抑或是样本例数较少影响结果的可靠性，尚不明了，需进一步扩大样本量明确；(5)部分PBC患者行胃镜检查，多有食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病表现，且约一半的患者有消化道出血病史，但因检查例数过少，未比较两组差异有无统计学意义。PBC合并DM患者临床表现不典型，PBC患者尤其当有双下肢水肿体征及胸腹水并发症时，需定期监测血糖，必要时行葡萄糖耐量实验，及时诊治DM，避免对肝脏的双重打击。【参考文献】1顾而立,姚光弼中国人原发性胆汁性肝硬化的临床特点:52年文献的系统分析J.中华肝脏病杂志,2009,17(11):8618662任慧琼,彭国林,邹晓平,等.78例原发性胆汁性肝硬化的临床分析J.肝脏,2006,11(1):33353HeathcoteEJManagementofprimarybiliarycirrhosis:TheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasespracticeguidelineJ.JHepatol,2000,(31):1005-10134陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学第7版M.北京:人民卫生出版社,2008:779.5张霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展J.中华肝脏病杂志,2002,10(6):476476NakasoneH,KinjoK,YamashiroM.APatientwithprimarybiliarycirrhosiscomplicatedwithslowlyprogressiveinsulin-dependentdiabetesmellitusJ.InternMed,2003,6(42):4964997KisandKE,MetskulaK,KisandKV,etal.Thefollow-upofasymptomaticpersonswithantibodiestopyruvatedehydrogenaseinadultpopulationsamplesJ.JGastroenterol,200l,4(36):248254(本文编辑:朱晶)要，尤其应重视30岁以上慢性HBV携带者的肝穿检查，为了解病情和及时干预提供了保障，对肝穿诊断有明显炎症及纤维化倾向的慢性HBV携带者应及早予以干预。虽然肝组织活检是公认的诊断肝病的“金标准”，但实现其诊断的准确性仍要一定条件。本资料中97例临床血清检测诊断为慢性HBV感染的患者中，肝组织免疫组化提示有6例(6.2%)HBsAg阴性，7例(7.2%)HBcAg阴性，这部分患者临床血清学已多次复查，均提示感染HBV，且HBVDNA均103拷贝/ml，这可能