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第16卷第15期2006年8月中国现代医学杂志CHINAJOURNALOFMODEMMEDICINEV01.16NO.15AUG.2006文章编号10058982200615233603GIN与RHGH对肝硬化病人肠黏膜屏障的影响邓宇,许瑞云,刘波,陈郁鲜中山大学附属第三医院肝胆外科,广东广州510630摘要目的观察GIN与RHGH各单独应用及联合应用对肝硬化病人小肠黏膜屏障形态学和功能学的影响。方法20个肝硬化病人随机分成四组,给予等氮等热量营养支持7D,GINRHGH组口服GIN0.3G/KGD】和皮下注射RHGH10U/D;GIN组口服GIN;RHGH组应用皮下注射RHGH;CONT对照组应用相应安慰剂。观察治疗前后患者小肠黏膜通透性和十二指肠黏膜绒毛高度和隐窝深度的变化,分别比较。结果GINRHGH组治疗后小肠黏膜通透性有显著性的降低PO.05,且显著低于其他三组P0.05;十二指肠黏膜绒毛高度和隐窝深度有显著性的增高P0.05,且显著高于其他三组P0.05。结论GIN与RHGH联合应用能减低肠道黏膜的通透性和维持其形态学的完整。关键词谷氨酰胺;生长激素;肝硬变;小肠黏膜/病理学中图分类号R575.2文献标识码BEFFECTSOFGLUTAMINEANDRECOMBINANTHUMANGROWTHHORMONEONINTESTINALBARRIER。PATIENSWITHHEPATICCIRRHOSININTESNERINAELLSWITHHEOATICCIRRHOSISDENGYU,XURUIYUN,LIUBO,CHENYUXIANDEPARTMENTOFLIVERANDBILIARYTRACT,THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFZHONGSHANUNIVERSITY,GUANGZHOU,GUANGDONG510630,P.R.CHINAABSTRACT【OBJECTIVE】TOINVESTIGATETHEMORPHOLOGICANDFUNCTIONALMTEMTIONSININTESTINALMLLCOSAOFTHECIRRHOTICPATIENTSAFTER7DAYSAPPHCATIONOFGINCOMBINEDWITHRECOMBINANTHUMANGROWTHHORMONERHGH.【METHOD】20PATIENTSWERERANDOMLYALLOCATEDTO4GROUPS.ACCORDINGTOGROUPING,PATIENTSDAILYRECEIVEDORALGIN0.3WKS。DLANDRHGH1OU/D,GINONLY,RHGHONLYANDPLACEBOSONLY.ALLPATIENTSWERERESTRICTEDTOISOCMOFICANDISONITROGENICINTAKESEVERYDAY.CHANGESININTESTINALPERMEABILITY,VILLUSHEIGHTSANDCRYPTDEPTHSOFMUCOSAINTHESECONDPARTOFDUODENUMWEREINVESTIGATEDAFTER7DAYSTRIA1.ANDCOMPARISIONSWEREMADEAMONGGROUPSASWELLASBETWEENBEFOREANDAFTERTHETRIALINTHESALLLEGROUP.【RESULTS】INGINRHGHGROUP。POSTTRIALINTESTINALPERMEABILITYDECREASEDSIGNIFICANTLYTHANTHATOFPRETRIALP0.05,ANDTHANTHOSEINTHEOTHER3GROUPSP0.O5;VILLUSHEIGHTSANDCRYPTDEPTHSINCREASEDSIGNIFICANTLYTHANTHATOFPRETRIALP0.05,ANDTHANTHOSEINTHEOTHER3GROUPSP0.05.【CONCLUSION】APPHCATIONOFGINCOMBINEDWITHRHGHONCIRRHOTICPATIENTSCANPREVENTDETERIORATIONOFGUTPERMEABILITY,PRESERVEMUCOSASTRUCTURE.KEYWORDSGLUTAMINE;GROWTHHORMONE;CIRRHOSIS/CIRRHOTIC;INTESTINALMUCOSA;PHATHOLOGY肝硬化门静脉高压时,肝脏和肠道之问微循环发生独特的变化,会导致小肠黏膜屏障功能受损【1。谷氨酰胺GLUTAMINE,GLN和重组人生长激素RECOMBINANTHUMANGROWTHHORMONE,RHGH在烧伤、化疗、肠道外营养使用、梗阻性黄疸、化疗性肠炎、重症胰腺炎和严重烧伤等动物及临床研究被证实能维持收稿日期20050327肠道功能的完整性,修复小肠黏膜病理形态及屏障功能31,预防肠道通透性的增高【4.51。但两者在肝硬化中联合应用未有相关报道。为此,我们进行了研究,现报告如下1资料与方法1.1临床资料2336维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD第L5期邓宇,等GIN与RILGH对肝硬化病人肠黏膜屏障的影响选取2003年10月~2004年6月期间人住我院普外科、消化内科的乙型肝硬化门脉高压病人。共20例病人,年龄34~64岁,平均48.15岁,均为男性患者,均符合1995年全国传染病及寄生虫病会议修订的诊断标准,并均有B超或CT诊断。按CHILDPUGH分级,其中肝功能A级9人,B级L1人。将20个肝硬化病人随机分成GINRHGH组、GIN组、RHGH组和CONT对照组,共4组,每组各5人。1.2方法所有病人在试验期问每天进食均为等热卡等氮,热量为30KCAL/KGD,进食物为安素营养粉剂美国雅培公司,冲服,每天分次进食。病人除自由饮水之外,不得进食其他食物。第1组为GLNRHGH组给予口服L一谷氨酰胺胶囊自维胶囊,由江苏神华药业有限公司提供,0.3G,KGD,每天分4次口服;同时皮下注射重组人生长激素思真,由瑞士雪兰诺公司提供,10U/D,每天1次。第2组为GIN组L口服L一谷氨酰胺胶囊,0.3G/KGD,每天分4次口服;皮下注射等量生理盐水,每天1次。第3组为RHGH组皮下注射重组人生长激素,10U/D,每天1次;口服安慰剂,每天4次。第4组为CONT组肝硬化对照组给予口服安慰剂,每天4次;皮下注射等量生理盐水,每天1次。治疗时间为7D。采用统计软件SPSS10.0FORWINDOWS进行统计分析。结果用4S表示,样本率用的比较用Z;组问比较用方差分析ONEWAYNNOVA,用T检验比较组内差异。1.3检测方法所有病人晚上10点后禁食可适量饮水,次日早上行胃镜检查。胃镜钳取十二指肠第二段乳头以上部分、乳头对侧黏膜标本2个,标本包括含黏膜下层的黏膜全层,作病理检查。将10.0G乳果糖、0.5G甘露醇溶于65ML生理盐水中,通过胃镜将混合液注入十二指肠球部中。胃镜检查后连续收集6H内全部尿液,测量尿液总量,取其中2.0ML用硫柳汞作防腐处理后在一20C冷藏待检,检测尿液中甘露醇LACTULOSE和乳果糖MANITO1的浓度并得出两者比值删。治疗前后各一次。其中,十二指肠黏膜绒毛高度和隐窝深度用CMIAS系列多功能真彩色病理图象分析系统北京麦克奥迪图象技术有限公司进行分析,每个切片取4点进行测量,取其平均值;甘露醇和乳果糖的浓度用高效液相HPLCPED分析法检测。2结果GINRHGH组在7D的治疗后,其L/M值比治疗前降低,差异有显著性P0.05;且与其他3组相比差异亦有显著性,低于其他3组FP0.05。其他3组治疗前后比较以及各组间比较均无统计学意义,见表1。小肠黏膜绒毛高度,GINRHGH组与治疗前相比有显著性差异,高于治疗前FP0.05。与其他3组相比差异亦有显著性,高于其他3组P0.05,见表2。隐窝深度,GINRHGH组与治疗前相比差异有显著性P0.05,高于其他3组P0.05。其他3组治疗前后比较以及各组问比较均无统计学意义,见表2。所有病人在治疗过程未出现头晕、头痛、发热等不适及副作用表现。表1各组病人尿乳果糖/甘露醇比值试验前后比较注1GIN组、RHGH组、CONT组VS.GINRHGH组,P0.052在GINRHGH组内,试验前VS.试验后,P0.05表2十二指肠绒毛高度、隐窝深度在试验前后的比较IXM绒毛高度隐窝深度试验前试验后试验前试验后GLNRHGH37N4848.87387.9441.7112L45瑚L26.82156_5230.1512GLN354.3239.47348.3229.28141.0315.21142.2922.10RHGH352.3933.14348.32L9.69L47.1727.27142.29L&92CONT349.8826.14349.46L453L46.46士227L141.81士L1.76注1GIN组、CONT组、RILGH组VS.GINRHGH组。P0.O52在GINRHGH组内,试验前VS.试验后,PO.O53讨论肝硬化病人门静脉系统长期的高动力循环,导致肠道黏膜屏障功能损害,使肠道通透性增加,因此,肝硬化病人易发生各种细菌感染。小肠黏膜细胞以GIN为主要能源,是机体主要的GIN消耗器官。GIN是消化道的重要代谢能源,它是小肠黏膜细胞的主要呼吸燃料。正常情况下肠道摄取谷氨酰胺循环总量的1/3以满足生理需要。生长激素在很多情况下已被用于修复和维护肠道黏膜的屏障,以减少肠源性感染的机会。GIN和RHGH都被证实在多种情况下能防止肠道黏膜通透性的增高,具有保护肠黏膜屏障功能的作用。在本研究中,GIN组和RHGB2337维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD中国现代医学杂志第16卷组的L/M值、小肠黏膜绒毛高度、隐窝深度在用药后无显著改变。究其原因,可以用两者的作用机制来解释。肝硬化时因内毒素及肠缺血、缺氧等损害的影响,肠道对谷氨酰胺利用能力大为下降,摄取谷氨酰胺能力以及肠黏膜谷酰胺主要水解酶谷氨酰胺酶活性均明显下降网,影响了肠黏膜的修复。肠黏膜广泛存在生长激素受体,这是生长激素在肠管发挥作用的物质基础【L明。从机制上看,GIN是肠黏膜细胞增殖的重要营养底物,它还通过上调GLNASE活性来使肠黏膜细胞更好地利用GIN。在改善总体营养状况的同时,RHGH和GIN一起协同促进肝脏IGF一1表达和细胞基因的合成,达到进一步促进肠黏膜细胞增殖的效果。因此,在补充适当营养物质的前提下,通过给予一定的外源性生长因子将可以更好地改善肠道的适应性和再生功能I1N。本研究中,GINRHGH组在给予了小肠营养底物GIN的同时给予了RHGH,使其更好地利用GIN,两者相辅相成,顺应了上述机制,故使小肠黏膜屏障和功能得以维护。本研究的结果表明,联合应用GIN与RHGH能降低小肠黏膜通透性,维持小肠黏膜屏障的形态学和功能学,这也为防治肝硬化病人发生各种感染提供一条新思路。参考文献【1】HUANGCT,DURY,LENGXS.HUMORALMECHANISMSINTHEPATHOGENSISOFPORTALHYPERTENSION叨.CHINESEMJ,1982,95409.CHINESE21SOUBAWW,KLINBERGVS,PLUMLEYDETA1.THEROLEOFGTUINEINMAINTAIL1IJLGAHEALTHGUTANDSUPPORTINGTHEMETABOLICRESPONSETOINJURYANDINFECTION叨.JSURGRES,1990,48383391.【3】SOBAWW.GLUTAMINEAKEYSSTRATEFORTHESPLANCHNICBED【叨.ANNAREVNUTR,1991,11285308.4】RENER.WJ.VANDERHUBERNARDK.VANKREELMAARTENF.VONMEYENFFLDT,ETA1.GLATAMINEANDTHEPRESERVATIONOFGUTINTEGRITYJ.LANCET,1993,33413631365.5】GOMEZDESEGURAIA’PIU肿LGRANDEAG,ETALGROWTHHORMONEREDUCESMORTALITYANDBACTERIALTRANSLOEAFIONINIRRADIATEDROTSJ.ACTAONOL,1998,372179185.6】SOBAWW.GLUTAMINEAKEYSSTRATEFORTHESPLANCHNICBED叨.A/INNREVNUTR,1991.1L285308.和永祥,符寒,王艳丽,等.还原型谷胱甘肽对肝硬化上消化道大出血患者预后的影响叨.中国现代医学杂志,2005,151624012404.【7】HESX,FUHWANGYL,ETA1.EFFECTOFGHLTATLLI0NEONPROGNOSISOFLIVERCIRRHOSISPATIENTSWITHMASSIVEUPPERGASTROINTESTINALHEMORRHAGE叨.CHINAJOURNALOFMODEMMEDICINE,2005,151624012404.CHINESE【8】SOUBAWW,HERSKOWITZKLIMBERGVS,ETA1.THEEFFECTSOFSEPSISANDENDOTOXEMIAONGUTGTUTINEMETABOLISM叨.ANNSURG,1990,2113543.【9】LOBIEPE,BREIPOIILS,WATERSMT,ETA1.GROWTHHORMONERECEPTOREXPRESSIONINTHERATGASTROINTESTINALTRACT叨.ENDOCRINOLOGY,1990,1262299.【101MEDDINGSJB,JARANDJURBANSKISJ,ETA1.INCREASEDGASTROINTESTINALPERMEABILITYISALIEARLYLESIONINTHESPONTANEOUSLYDIABETICBBRATJ.AMJPHYSIOL,1999.276G951957.【LL】LIUYW,BANGZM,SHENYF.RESEARCHONTHEEFFECTSANDMECHANISMSOFGINANDRHGHT0THEPROLIFERATIONOFINTESTINALMUCOSALCELLS叨.ZHONGHUAYIXUEZAZHI,2001,11322823.CHINESE赵梓屹编辑上接第2335页热及左上腹疼痛属栓塞后的一般反应,仅需给予对症处理,在1周内能恢复正常,除非产生持续高热及严重腹痛时,应想到脾脓肿可能。其他的一些并发症如肺炎、胸腔积液、脾外栓塞等,在采取超选择性脾叶以下动脉分枝栓塞,可减少其发生机会。脾脓肿被认为是脾动脉栓塞最为严重的并发症,一旦发生,应尽早手术。严格的无菌操作、超选择性插管、术后常规使用抗菌素可基本避免该并发症的发生。参考文献【1】欧阳强,肖湘生,董伟华,等.部分性脾栓塞治疗肝癌患者脾功能亢进的疗效观察叨.介入放射学杂志,2003,124273275.【1】OUYANGQ,XIAOXS,DONGWH,ETA1.CLINICALEVALUATIONOFPALSPLENICEMBOLIZATIONONPRIMARYHEPATICCLNOPXWITHPORTOHYPORTENSIONJ.INTERVENTIONALRADIOLOGY,2003,124273275.CHINESE2】梁景光,赫和风,王昶飞.套扎食管曲张静脉加脾动脉栓塞预防肝硬化上消化道出血2例疗效观察叨.中华消化内镜杂志,2001,186.375.2】LIANGJG,HEIIF,WANGXF,ETA1.THEEFFECTOFENDOSCOPICLIGATIONANDPLUSPSPNICEMBOLIZAFIONON2PATIANTSWITHUPPERGASTRICINTESTINALBLEEDINGJ.ZHONGHUAXIAOHUANEIJINGZAZHI,2001,186375.CHINESE【3】刘波,许瑞云,黄飞舟内镜套扎联合部分脾栓塞术治疗门脉高压症及其对血流动力学的影响叨.中国内镜杂志,2003,92730.【3】LIUB,XURY,HUANGFZ,ETA1.ENDOSCOPICLIGATIONANDPLUSPALSPLENICENFIMIZATIONTREATPORTOHYPERTENSIONANDOBERVETHECHANGESOFBLOODMOTIVEPOWERJ.CHINAJOURNALOFENDOSCOPY,2003.92730.CHINESE丁莉编辑2338维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD
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