ICU 气管导管病人的观察与护理.pdf

全科护理2009年10月第7卷第10期下旬版(总第159期)ICU气管导管病人的观察与护理费俊英关键词：ICU；气管插管；呼吸；护理中图分类号：R4736文献标识码：Cdoi：103969jissn16744748200930036文章编号：16744748(2009)10C一277502气管插管是全身麻醉病人和抢救危重病人常用的急救手段之一，插管后可改善多种原因引起的呼吸困难，以纠正病人的缺氧状态，改善病人的通气功能及有效清除气道分泌物，但气管插管操作损伤黏膜上皮，使黏膜纤毛运动功能下降，上呼吸道防御功能降低，易致下呼吸道感染、痰栓等。良好的气道管理能有效预防并发症，是抢救成功的关键。1临床资料2000年7月一2008年12月人住我院ICU带气管导管的病人368例，均使用带气囊的气管导管，年龄2岁83岁；其中颅脑外伤203例，高血压脑出血开颅血肿清除术93例颅脑外伤合并胸外伤26例，唇腭裂修补术18例，普外科手术15例，呼吸衰竭病人7例，其他6例。2临床观察全身麻醉完毕带气管导管回ICU的病人，大多因全身麻醉后或麻醉中辅助药物应用过多或者用量过大，虽手术完毕。麻醉终止，但病人受麻醉的影响并未消除，一旦进入苏醒期，常发生躁动，严重躁动会造成病人拔出气管导管，自行拔管时，除充盈的气囊可造成气道损伤外，病情可迅速恶化甚至死亡。本组1例自行拔管，迅速置口咽通气管，未发生意外。带气管导管的患儿，由于气管导管细软、内径小、易变形，常使呼吸道阻力增加，加之d,JL常哭闹不安，易使管道受压、扭曲，导致堵塞。本组有1例发生扭曲，经及时处理转危为安。气管导管阻塞是长期气管插管的易发合并症，本组在2003年12月以前发现8例口fl塞，2例重新插管，4例紧急气管切开，其中3例老年人，4例严重胸外伤，分析老年人呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，术后伤口疼痛，咳嗽无力等原因，易致痰痂。而严重胸外伤病人常因多发性肋骨骨折、肺部挫伤水肿、分泌物增加及疼痛不敢咳嗽咳痰导致痰痂形成。另外。气道湿化不足，吸痰不及时，也是气管导管堵塞的原因之一，本组8例带管均超过72h，2003年12月以后，经加强气道湿化未再发生。气管导管保留时间：普通外科手术病人15例保留时间2h12h；呼吸衰竭病人7例，保留2h6h；高血压脑出血开颅血肿清除术病人，保留6h至7d，其中15例气管切开；颅脑外伤合并胸外伤26例，12h内全部气管切开；颅脑外伤203例，保留12h至7d，12h内气管切开122例。其余89例昏迷浅，咳嗽反射好，避免了气管切开的创伤。咽喉疼痛：清醒病人64例，28例拔管后主诉咽喉不适或疼痛，占48。3护理31气管导管护理带气管导管病人人ICU后，护士及时测量并准确记录气管导管外露刻度，与转送者核对是否一致，听诊两肺呼吸音，观察固定是否妥当，约束病人双上肢预防意外拔管。认真床头交接班，每班均需准确记录气管导管外露刻度。若外留部分变长说明导管有部分脱出，变短说明有下滑，应及时复位。32气囊的管理不用呼吸机的病人，气囊不必充气，以利于病人自主呼吸但无吞咽反射、呕吐、颅底骨折致口鼻腔出血的病人，气囊应充气预防反流、误吸。机械通气者采用最小漏气技术充气，即每次少量充气，直到恰好呼吸时听诊不能闻之气囊周围漏气为止，此时再从气囊内缓缓抽吸出02mL03mL气体，使机械通气的每次吸气高峰到来时都有微量气体从气囊周围溢出，但不会引起低压报警。此种充气方法不会对气管壁及周围组织产生压迫，故不必放出气囊内气体，这样既减少了工作量，又可防止并发症发生1。33气道湿化人工气道绕过上呼吸道，损害呼吸道上皮，影响纤毛运动、黏液痰的清除能力，还可使肺表面活性物质遭到破坏而导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、感染，因此，有效的湿化量极其重要。2003年12月以后，湿化液选用045盐水，045盐水为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液变稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂、痰栓、痰液稀薄，不需要重复吸引，从而减少气道黏膜损伤，缩短吸痰时间2。气道湿化方法：用一次性输液器剪去针头部分，细管部分放人气管插管内5cIrl，持续均匀湿化，符合气道持续丢失水分的湿化生理需要，使气道持续处于湿化状态，使痰液黏稠度减低，易于吸出或咳出，减少交叉感染的机会。湿化液量根据痰液量和性质等因素进行调整，痰液黏稠程度是衡量气道湿化的可靠指标。气管插管病人每日呼吸道失水量约200mL，所以湿化液量应以200mL220mL为宜。痰少且稀，痰液如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留，湿化液滴入速度可在4mLh8mLh；吸痰后有大量痰液在吸痰管内壁上滞留，且不易被水冲洗干净，湿化液速度可在8mLh20mLh，以保证充分湿化。吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意。34按需吸痰与快速气道冲洗肺部感染的危险性随吸痰次数增加而增加，按时吸痰可引起窒息、缺氧、血氧饱和度下降及肺不张、低血压、支气管痉挛、气道损伤、心律失常等并发症。吸痰间隔时间按需要而定，连续吸引最多不超过2次，因连续吸引有蓄积作用，可使平均动脉压和平均颅内压升高Ea。采用按需吸痰，病人出现咳嗽或听到呼吸道痰鸣音，氧分压突然降低，呼吸机气道压力有报警的任何一种情况时，应立即给予吸痰。吸痰时先吸取气管导管口痰液，断开负压，再插入气管内行常规操作。对气管导管保留超过24h的病人，每天早上、下午进行气道冲洗加快湿化速度60gttmin80gttmin，以刺激病人咳嗽咳痰，边冲洗边吸引，最好两人操作，一人吸痰，按常规进行，另一人控制滴数并转动湿化液管，使湿化液均匀地散布在导管内壁，达到冲洗管腔内壁的作用。35有效口腔护理经口气管插管病人，因口腔内插管及牙垫占据口腔大部分空间常规口腔护理很难达到清洁口腔的目的，细菌在口腔内迅速生长繁殖极易导致口腔感染及下呼吸道感染发生。口腔冲洗法可彻底清洁口腔，减少感染，冲洗液选用生理盐水口腔冲洗一般在病人鼻饲前、叩背后，彻底吸尽气管内及口腔分泌物，取床头抬高30。头偏向一侧卧位，口角向下，颌下垫治疗巾，记录气管导管外露刻度，一人用去掉针头的20mL注射器吸取冲洗液从上口角牙垫处各个方向对病人的牙齿、颊万方数据CHINESEGENERALNURSING，October，2009V017No10C部、舌面、咽部、腭部缓慢进行冲洗，另一人从口角下方插入吸痰管吸取口腔内液体，边注边吸反复多次直至冲洗干净为止，然后用止血钳夹紧拧干浸湿冲洗液的棉球擦洗口腔，检查口腔情况，对黏膜溃烂处涂抹沙棘油每日2次。操作完毕确认插管深度，妥善固定。冲洗法通过水流在口腔内不断冲洗，均匀分布到口腔每个部位，利用液体的作用及顺位引流，清除口腔各部位以及深部的分泌物，使污垢、微生物黏附力下降，随冲洗液而被吸出。当口腔黏膜干燥时，分泌物黏附牢固，不易清除，冲洗法可使分泌物膨胀松软，冲洗后再用冲洗棉球进行口腔护理，彻底清洁口腔，使病人舒适，达到预防感染的目的。36防治咽喉疼痛与喉头水肿咽喉疼痛是气管插管常见并发症，严重时可致喉头水肿，所以在护理过程中应注意，躁动病人遵医嘱给予镇静剂，避免头部过度活动，保持插管与喉部无摩擦；咽喉部给以适当润滑；拔管前遵医嘱给予糖皮质激素，拔管后遵医嘱雾化吸人或含服润喉片等，减轻疼痛不适。37心理护理由于插管对局部组织的压迫和刺激，给病人带来生理和心理上的痛苦，造成清醒病人烦躁和不配合，不利于导管固定。重视并评估病人对管道的耐受程度及睡眠情况，对清醒病人说明保留气管导管的目的，消除其思想顾虑及恐惧感，病人插管后不能进行信息交流，护士应指导病人学会手势语言，也可通过文字书写与病人交流n正，使之感到安全、舒适，减少躁动。38拔管前后的护理拔管前充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，放空气囊再充分吸引气道内分泌物，嘱清醒病人深呼吸，吸气时将导管拔出，牙垫后出，必要时置口咽通气管，同时做好二次插管准备。拔管后观察有无呼吸困难，分泌物能否排出，以及有无喉头喘呜、声音嘶哑、咽喉疼痛等。床旁观察至少15rain。生命体征平稳，继续监护。昏迷病人、严重脑外伤、胸外伤、脑出血等需较长时间保持人工气道的病人，行气管切开术后再拔出气管插管，保证医疗安全。综上所述，护理带气管导管病人，护士不仅要有高度的责任心，严密观察病情，保持气管导管稳定，呼吸道生理湿化和气道通畅，还要有灵敏的反应力和处理各种并发症的应急能力，重视口腔护理，对清醒病人做好心理护理，取得病人信任和配合，使之感到安全、舒适，减少躁动和紧张情绪，从而降低耗氧，有利于康复。参考文献：1张世琼。夏梅ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展J护理研究，2008，22(4A)：8542丁彩儿，李剑平，丁国芳，等气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究J中华护理杂志，2007，42(10)：8743程红缨气管内吸引合并症的发生原因及预防措施J中华护理杂志，2002，37(7)：5365384毛庆兰，陈鹏飞气管导管在鼻腔填塞中的l临床应用J护理研究。2009，23(2C)：5625韩红芳。曹立然。李晓静经鼻气管插管吸痰手法的调查与干预J护理研究，2009，23(4C)：10701071作者简介费俊英(1962一)，女主管护师本科，从事重症监护工作，工作单位：043200，山西省稷山县人民医院。(收稿日期：20090526)(本文编辑郭海瑞)使用静脉留置针的护理体会田青兰关键词：静脉留置针；穿刺；护理中图分类号：R4729文献标识码：Cdoi：103969jissn16744748200930037文章编号：16744748(2009)10C一277602近年来静脉留置针的普遍应用是临床治疗、急救用药及供给营养的重要途径，不仅避免了每日必须进行的静脉穿刺，减轻了病人的痛苦，具有在静脉内置留时间长且不易破坏血管壁的优点，同时在一定程度上也减轻了护士的工作量。但是临床上有时会出现无法一次穿刺成功的现象，而且留置针的价格比普通头皮针贵十多倍，对穿刺技术的要求更高，以确保使用留置针的成功。2007年11月一2008年11月我科使用BD公司生产的22G、24G留置针共1020例，一次穿刺成功918例成功率90。其中右室心肌梗死心源性休克38例，重度营养不良、癌症病人晚期30例，。肾功能不全高度水肿12例，肥胖病人22例。通过对1020例使用静脉留置针穿刺技术的总结，将临床实践护理体会进行总结，现报道如下。1静脉留置针的准备11静脉留置针的选择我科使用美国BD公司生产的22G、24G静脉留置针，3M无菌透明贴。12静脉留置针的适应范围需按时多次输注药物，输液疗程在1周以上，外周血管健康的输液病人。13评估病情及穿刺部位查阅病历、观察病人、了解病情，评判病人静脉留置的难易程度(选择较粗、弹性好、易于固定的血管)。对脱水末梢循环差的病人，穿刺时应将置留针头胶塞接头皮针注射器(内有生理盐水或葡萄糖)，排空气后穿刺时将注射器放在低于穿刺点的床上也可采用助手轻轻抽吸注射器，这样可减少因末梢循环差、回血慢导致操作者判断错误而盲目进针穿破血管1。对高度水肿病人，不扎止血带，操作者选好血管，消毒病人穿刺部位皮肤以及操作者左手拇指、食指、中指皮肤。操作者左手食指、中指同时按压穿刺血管部位，直至血管显露，再次消毒后迅速穿刺，这样可避免因扎止血带后水肿更明显血管显露差。对老年消瘦、皮肤松的病人，穿刺时绷紧皮肤