不同鼻饲营养途径对重症急性胰腺炎病人疾病进展的影响.pdf不同鼻饲营养途径对重症急性胰腺炎病人疾病进展的影响.pdf

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82肠外与肠内营养2011年3月第18卷第2期PARENTERAL&ENTERALNUTRITION,V01.18,NO.2,MARCH。2011论著不同鼻饲营养途径对重症急性胰腺炎病人疾病进展的影响江荣林1,马伟斌2,雷澍1,王灵聪1,吴建浓1,朱美飞1,吴艳春1,智屹惠1,黄立权1浙江省中医院,1.ICU;2.药剂科,浙江杭州310006摘要目的探讨不同的鼻饲营养途径对重症急性胰腺炎SAP病人疾病发展状况的影响。方法选择27例连续禁食48H以上,且胃肠功能恢复、腹痛已缓解的SAP病人,随机分成两组,分别行鼻胃管鼻饲营养14例和鼻空肠管鼻饲营养13例。记录血清淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白CRP和BALTHAZARCT评分,分析腹痛再发例次和病程进展状况。结果鼻胃管鼻饲组和鼻李肠管鼻饲组中分别有8例57.1%和2例15.4%发生腹痛再发PO.05,鼻胃管组和腹痛再发者的总住院时间、鼻饲后住院时间均分别较鼻空肠管组和无腹痛者长P0.05,P0.01。血淀粉酶、脂肪酶、CRP恢复正常的时间亦较长P0.05,P0.01。鼻胃管组有4例28.6%须停止鼻饲,有2例14.3%死亡,而鼻窄肠管组则均无上述情况发牛率。发生腹痛者的患病在第21天的BALTHAZARCT评分较高。结论鼻空肠管鼻饲营养较鼻胃管鼻饲营养者能显著减少SAP的腹痛再发和缩短疾病治疗时间。关键词重症急性胰腺炎;鼻饲;病程中图分类号R657.51文献标志码A文章编号1007.810X201102008203INFLUENCEOFDIFFERENTENTERALFEEDINGROUTETHROUGHNOSEONCOURSEOFDISEASESINSEVEREACUTEPANCREATITISJIANGRONGLINL,MAWEIBIN2,LEISHUL,WANGLINCON91,WUJIANNON91,ZHUMEI.FEIL,WUYAN.CHUNL,ZHIYI.HUIL,HUANGLIQUANL1.DEPARTMENTOFCRITICALCAREUNIT;2.DEPARTMENTOFPHARMACY,ZHEJIANGTRADITIONALCHINESEMEDICALHOSPITAL,HANGZHOU310006,ZHEJIANG,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFECTSOFDIFFERENTENTERALFEEDINGROUTETHROUGHNOSEONSEVEREACUTEPANCREATITIS.METHODSATOTALOF27PATIENTSWITHSAPWERERANDOMIZEDTOFEEDINGBYEITHERNASOGASTRICNGROUTE14PATIENTSORNASOJEJUNALNJROUTE13PATIENTS.ALLTHEPATIENTSWERETREATEDWITH48HFASTING,ANDHADRESTOREDGASTROINTESTINALFUNCTIONANDFELTBELLYACHEMITIGATIVE.THEICYELOFCLINICALANDBIOCHEMICALINDEXAMYLASE,LIPASEANDCREACTIONPROTEININBLOODSERUMANDBALTHAZARCTSCOREWERERECORDED.THENUMBEROFPATIENTSWITHRECURRENCEOFBELLYACHEANDTHECHANGEOFDISEASESWENANALYZED.RESULTS857.1%PATIENTSINNGGROUPAND215.4%PATIENTSINNJGROUPHADRECURRENCEOFBELLYACHEP0.05.THEDURATIONSOFTOTALSTAYINGINHOSPITALANDSTAYINGINHOSPITALAFTERNASALFEEDINGINNGGROUPANDPATIENTSWITHRECURRENTABDOMINALPAINWERESIGNIFICANTLYLONGERTHANTHOSEINNJGROUPANDINPATIENTSWITHOUTRECURRENTABDOMINALPAIN.THEDAYSFORRESTORINGNORMALLEVELOFAMYLASE,LIPASEANDCREACTIONPROTEININBLOODSERUMWASALSOLONGERINNJGROUPANDINPATIENTSWITHRECURRENTABDOMINALPAINCOMPAREDWITHTHOSEINNJGROUPANDINPATIENTSWITHOUTRECURRENTABDOMINAL作者简介江荣林,主任医师,医学硕士,从事危重病专业。EMAILJIANGRONGLIN126.EOM万方数据肠外与肠内营养2011年3月第18卷第2期PARENTERAL&ENTERALNUTRITION,V01.18,NO.2,MARCH,201183PAIN.4PATIENTSINNGGROUPHADTOSTOPNASALFEEDING,AND2OFTHEMDIED.BUTTHESEDIDNTHAPPENINNJGROUP.CTSCOREOFTHEPATIENTSWITHRECURRENTABDOMINALPAINON21THDAYWASHIGHERTHANTHATOFTHEPATIENTSWITHOUTRECURRENTABDOMINALPAIN.CONCLUSIONENTERALFEEDINGWITHNJROUTECANSIGNIFICANDYDECREASETHERECURRENCEOFBELLYACHEANDSHORTENTHEDURATIONOFTREATMENTCOMPAREDWITHNGROUTEINSAPPATIENTS.KEYWORDSSEVEREACUTEPANCREATITIS;NASALFEEDING;COURSEOFDISEASE重症急性胰腺炎SAP是临床常见的危重病,病人易发生多器官功能障碍,具有病死率高、处理难度大等特点。近年来,对其治疗虽有了较大的进展,但仍有很多问题亟待解决,其中在疾病恢复过程中选取何种途径进行肠内营养EN尚无确切的定论。本研究拟对SAP病人采用鼻胃管或鼻空肠管途径鼻饲EN液,观察其对疾病恢复过程的影响。1资料和方法1.1一般资料选择2006年8月至2009年11月期间收住ICU的全部SAP病人27例,其中男20例,女7例,年龄为316853.715.4岁。所有病人均于人住ICU后行常规治疗,包括禁食、胃肠减压、液体复苏、维持水电解质和酸碱平衡、抑酸、抑酶、预防性应用抗生素、镇痛、镇静、解痉,呼吸衰竭者经气管插管行呼吸机辅助通气等器官功能支持。诊断标准SAP诊断标准符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订的中国急性胰腺炎诊治指南草案的重症急性胰腺炎诊断标准。剔除标准①慢性胰腺炎急性发作。②急性胰腺炎并发症需外科手术者。③开始鼻饲EN前死亡者。④患病48H内已开始进食者。⑤操作未得到病人或家属同意者。1.2监测指标和方法1.2.1入院时一般情况监测记录病人入院后48H的一般情况和急性生理学与慢性健康状况评分系统LIAPACHEII评分;于患病72H后行腹部CT增强造影检查,并根据BAHHAZARG评分法口1作CT评分。1.2.2鼻饲在病人人往ICU后48H以上、腹痛缓解且肠蠕动恢复后,开始进行鼻饲营养。两组病人均于签署知情同意书后,随机分为鼻胃管组和鼻空肠管组。鼻胃管组留置单腔鼻胃管FLOCARE,NUTRIEIA,瑞典,鼻空肠管组经胃镜置入单腔螺旋形鼻空肠管FLOCARE,NUTRICIA,瑞典,使其前端达到十二指肠。次13早晨,经腹部X线片检查,确定鼻空肠管前端超过十二指肠空肠曲,即开始鼻饲EN液。若在鼻饲过程中怀疑鼻空肠管退出,则再行X线检查,并重新留置。两组病人EN液的热量、脂类和蛋白质含量均一致。鼻饲第1天为1673.6KJ400KCAL、脂类3.5G80G维沃,香港亿腾公司176ML百普力,NUTRICIA公司。第2天为4184KJ1000KCAL、脂类10G160G维沃500ML百普力。第3天为5857.6KJ1400KEAL、脂类13G160G维沃750ML百普力。第4天为6276KJ1500KCAL、脂类25G160G维沃500ML百普力500ML瑞素,华瑞公司。第5天及以后为7112KJ1700KCAL、脂类35G240G维沃500ML瑞素200ML瑞能,华瑞公司。各种EN制剂均以氨基酸型、短肽型、整蛋白型的顺序经鼻饲给予。鼻饲方法均以营养泵ZNBII一1000,深圳康福特,中国泵人。速度从20M//H渐增至50ML/H。鼻饲后腹痛再发,并且血清淀粉酶升高达鼻饲前的2倍以上者,予以停止鼻饲。1.2.3观察指标全部病人于鼻饲期间每天询问腹痛情况,并于鼻饲前1D、鼻饲后每天检测血清淀粉酶、脂肪酶和C反应蛋白CRP,计算患病第21天的APACHEII评分,作CT检查计算BAHHAZARSCT评分,记录总住院时间、鼻饲后住院时间和因不良反应而停止鼻饲例次、死亡例次等。1.3统计学方法数据采用SPSS11.5统计软件进行处理,以孑S表示,均数比较采用T检验,非参数比较用MANNWHITNEY检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。2结果2.1一般资料病人经随机分组,其中14例经鼻胃管行鼻饲营养,13例经鼻空肠管行鼻饲营养。两组病人的一般临床资料、APACHEII评分和CT评分比较,差异均无统计学意义P0.05,见表1。2.2疾病进展情况在实施不同途径的EN后,两组病人的疾病进展情况见表2。2.3鼻饲后腹痛情况10例病人鼻饲后发生腹痛,均为鼻饲后48H内发生。发生鼻饲后腹痛者于次日查血淀粉酶、脂肪酶、CRP均显著升高。鼻胃管组中有4例28.6%因鼻饲后腹痛,且血淀粉酶升高达鼻饲前2倍以上而停止鼻饲,有2例万方数据84肠外与肠内营养2011年3月第18卷第2期PAREMERALENTERALNUTRITION,V01.18,NO.2,MARCH,201114.3%死亡;鼻空肠管组病人无停止鼻饲营养者,无一例死亡。袁1两组病人的临床资料TABLE1COMPARISONOFBASELINECHARACTERISTICSOFTWOGROUPS表2两组病人鼻饲EN液后疾病进展情况的比较TABLE2THECHANGEOFDISEASEAFTERDIFFERENTENTERALFEEDINGINTWOGROUPS与鼻胃管组,P0.05,P0.0L3讨论SAP的现代治疗措施除器官功能支持、维持内环境稳定和预防性应用抗生素等外,禁食使胰腺得以休息、努力减少胰腺自分泌,以减少全身炎性反应和胰腺自身消化等亦是重要的处理方法。在胃肠功能有所恢复后,尽早进行EN,以维持肠道黏膜屏障功能,防止肠道菌群易位,有减轻全身炎性反应、减少并发症发生的作用旧。4J。胰腺的分泌包括头相、胃相和肠相,其中主要是胃相。当胃受到刺激时,将促进胰腺的分泌。因此,在实施EN时尽量避免刺激胰腺分泌的发生已成为临床的关注点。本研究发现,采用鼻胃管鼻饲营养虽比采用鼻空肠管者较早开始EN,但明显增加SAP病人的腹痛再发生率和腹痛持续时间,并且血淀粉酶、脂肪酶和CRP均较鼻饲前显著升高,说明经鼻胃管鼻饲营养液可能刺激胃十二指肠,而致胰腺外分泌大量增加,使病情显著加重,导致腹痛反复,明显延长了病人的总住院时间和鼻饲后的住院时间,也明显延长了病人的淀粉酶、脂肪酶、CRP恢复正常的时间,甚至有2例病人死亡。而经鼻空肠管行鼻饲EN液者,由于食物直接递送至TREITZ韧带以远的小肠内,避开了对胃、十二指肠黏膜的刺激所导致的促胆囊收缩素分泌的作用,亦即减少了食物对胰腺分泌的刺激作用,故较少发生胰腺炎病情反复。PANDEY等【51研究报道,急性胰腺炎采用鼻空肠管鼻饲营养者未发生腹痛再发,而采用经口进食则有4/15例发生腹痛再发。这与本研究结果相一致。我们在研究中发现,鼻胃管组病人的腹痛复发明显较多,而腹痛复发者第21天的BAHHAZARGCT评分较无复发者明显升高,说明其胰腺炎症难以恢复。推测原因可能是胰腺受到刺激而进一步分泌胰蛋白酶等,加重了胰腺自身的破坏。MUDDANA等∞。强调,在处理SAP时要实施一系列的治疗措施,其中包括采用经空肠营养的重要性。因此,SAP病人在肠道功能恢复后,采用鼻空肠管鼻饲营养发生胰腺炎病情的反复少于鼻胃管鼻饲营养,亦显著缩短入住ICU时间、总住院时间和恢复时间,具有显著的临床意义。【参考文献】1中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南草案.胰腺病学,2004,4135.38.2BALTHAZAREJ,ROBINSONDL,MEGIBOWAJ.ELA1.ACUTEPANCREATITISVALUEOFCTINESTABLISHINGPROGNOSIS.RADIOLOGY,1990,174233L336.3PETROVMS,WHEHNK.COMPARISONOFCOMPLICATIONSATTRIBUTABLETOENTERALANDPARENTERALNUTRITIONINPREDICTEDSEVEREACUTEPANCREATITISASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSIS.BRJNUTR,2010。103912871295.4WUXM,JIKQ.WANGHY,ETA1.TOTALENTERALNUTRITIONINPREVEN。TIONOFPANCREATICNECROTICINFECTIONINSEVEREACUTEPANEREATITIS.PANCREAS.2010。392248251.5PANDEYSK.AHUJAV.JOSHIYK,SHARMAMP.ARANDOMIZEDTRIALOFORALREFEEDINGCOMPAREDWITHJEJANALTUBEREFEEDINGINACUTEPANCREATITIS.INDIANJGASTROENTEROL,2004,2325355.【6JMUDDANAV,WHITCOMBDC,PAPACHRISTOUGI.CURRENTMANAGEMENTANDNOVELINSIGHTSINACUTEPANEREATITIS.EXPERTREVGASTROENTEROLHEPATOL,2009,34435444.20101025收稿;2010.“30修回万方数据
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