彩超引导下肉毒毒素注射治疗脑卒中后上肢肌肉痉挛的疗效观察.pdf

!临床研究!彩超引导下肉毒毒素注射治疗脑卒中后上肢肌肉痉挛的疗效观察李延辉!王风云!孙义华!杨霞峰!徐军!摘要目的评价超声引导下肉毒毒素注射治疗脑卒中后肌肉痉挛的效果方法选择因脑卒中致上肢痉挛患者!&例#在彩超引导下#按照断层解剖作为指南#将肉毒毒素准确注入到肱二头肌$肱肌$指深屈肌$指浅屈肌$尺侧腕屈肌$拇长肌$掌长肌$旋前圆肌$旋前方肌注射后继续进行康复训练注射前$注射后周$注射后+周采用改良G:HE297H%-GR&$6?5K-3=39上肢功能评分进行相关评价结果注射组在注射后周$+周#肌肉痉挛的改善以及上肢运动功能评分均优于注射前结论在彩超引导下肉毒毒素注射定位技术治疗脑卒中后肌痉挛#定位准确$效果明显!关键词彩色多普勒肉毒毒素G痉挛6.+,$%,&4.Q%7/.!.2+P2+.Z#*5(2&,-#0.$.I.55$#T$+(2.,-!I,)&:1(#J./KO%)&B1)#F#/I(&:1,#%7,C3A%6&%H6,C4(=%,=%-2=5(7,C#!(,2:%)M%25C%e=-2=5(7,C#!(,2:%)&%#F:,)；2)#A:(),3792+(1+(:9；#1+%#1234#56#73267；2F32I3；72$27656F72bG72793#782:7K:792C3F6:；53:8#:F6A39；2529A2885396579#:26A?6.-2!&:792C38#77:252E?:8#:F688395DdA397H3?6；326579#:26A#$27656F72bGE#:#；69#735=I3；73A$；38:#$9#；H#5:#A33853b29F6:；532?39:#:6839；#553b29F6:；532?39:#F6:；6K56:53b29；#98#9:7#7H6F$KF6:；53#8#5F#9?6:F6:；53#F6:；656:892#7297393:7#AB6#A9#73892#729F6:；53DG58#K77:E37293H#$57#779#?#739I3；7Dd88395；7E#:34#56#73A$=6:?F2AA6?5K-3=39:；293:$3293I3；7#7E2E33C:#A269E33C:#739I3；7D?#2,$+2.3；2439=2F6:；53:8#:F#A:；293:27H3688395；7E393$377397H#7H#7$3293I3；7D0.1$,2%.dA39；2529A2885396579#:26A?6；3#I3；727H3$27656F72bG；#793#782:7K:792C3F6:；53:8#:FE7H#；69#7352；#7D8#).-2(；2529A2885396579#:26AW27656F72bG:8#:F!中图分类号.)+*0*!文献标识码G!文章编号!%,K)!#%$%,K%&)(K%!本文著录格式!李延辉#王风云#孙义华#等D彩超引导下肉毒毒素注射治疗脑卒中后上肢肌肉痉挛的疗效观察)M*D中国康复理论与实践#%#!&%,&(&)(+&)D自!(%年R；277)!*等报道应用G型肉毒毒素治疗人类斜视以来#肉毒毒素的应用越来越广泛#逐步扩大到眼肌痉挛)*$面肌痉挛)*$痉挛性斜颈以及肢体肌张力障碍)+*为了注射准确#肉毒毒素注射采用多种引导方法#过去很多文献中报道采用肌电引导技术或电刺激引导技术)&K,*近年来#彩超引导作为一种无创的引导方法正引起人们的重视A资料与方法ABA一般资料!%,%(年本科收治的脑卒中患者!&例#其中男性!%例#女性&例#平均年龄%&U!%0&岁#平均病程%+&U!0!%&A脑出血例#脑梗死,例均经P1或,和-./确诊#均为初次发病所有患者存在明显的上肢肌肉痉挛#均经过系统康复治疗#效果不佳后选用肉毒素注射改良G:HE297H分级级注射前进行改良G:HE297H及6?5K-3=39上肢功能评定ABC治疗方法ABCBA彩超引导下肉毒毒素注射!材料(G型肉毒毒素%W1NKG#兰州生物制品研究所&#飞利浦&%彩色多普勒超声仪在W超室内行彩超引导下W1NKG局部注射#操作步骤如下(%采用合适体位#一般为仰卧位或坐位&常规碘伏消毒皮作者单位(山东省聊城市人民医院脑科医院#山东聊城市&%作者简介(李延辉%!)(K&#男#山东济南市人#主治医师#主要从事脑血管病康复肤#W超探头正中固定一个橡皮筋#用其在彩超下形成的尾影作为注射导引坐标#然后探头涂适量耦合剂#用消毒橡胶套%男用避孕套&套住探头#再用碘伏消毒橡胶套然后用注射器抽取生理盐水在注射部位皮肤喷洒#作为耦合剂使用(按照断层解剖图谱作为参照#确定拟注射肌肉#首先在超声图像下找到肱骨$尺骨$桡骨#再确认肌肉#依照拟注射肌肉的横截面积#结合该肌肉痉挛轻重及在患者运动功能障碍中所起作用#确定注射点数及剂量一般每块肌肉的肌腹正中为第一注射点#向肌肉两端每间隔；F#为另一个注射点)注射时#取事先配好的W1NKG#使用&F5注射器#于探头附近平行于导引坐标进针#保证注射位置为所选部位避开血管神经#将W1NKG注射入所选肌肉(肱二头肌$肱肌$指深屈肌$指浅屈肌$尺侧腕屈肌$拇长肌$掌长肌$旋前圆肌$旋前方肌超声引导下对于容积大的肌肉#可以采取分层多点注射W1NKG注射剂量为!%*%dABCBC康复训练!W1NKG注射+H后开始常规康复训练#如关节活动度训练$渐进抗组训练$牵伸技术$神经发育促进技术%以W2$#7H技术为主&ABD康复评定!对注射前$注射后周$+周分别进行评估只评价上肢功能#采用G:HE297H分级评价痉挛#6?5K-3=39上肢功能评定评价上肢功能ABE统计学分析!采用RQRR!%0%统计软件对数据进行7检验分析C结果!()&!中国康复理论与实践%年,月第!&卷第,期PHM.3H#$D%#T25D!&#S2D,与注射前比较!注射后周+周的G:HE297H评分降低!6?5K-3=39上肢功能评分提高#Q#%0%&$%见表!%表A!64bP7注射前后各项评分变化的比较评价项目注射前注射周后注射+周后G:HE297H分级*0*&U%0&+!0&,U%0,#!0&U%0&)#6?5K-3=39上肢功能评分!0+U0!+0U0)!#!&0,U0!#!注&与注射前相比!#&Q#%0%&%D讨论脑卒中脑外伤后痉挛状态通常采用肉毒毒素多位点肌肉内注射技术!肌肉内注射技术要符合两个要求才能有效降低肌张力%其一!肉毒毒素必须注射到肌肉组织中其二!注射器的针尖应当位于使患者产生症状的肌肉内!而不是进入其相邻的肌肉%对于表浅大块的肌肉!可采用徒手定位注射技术!而上肢尤其是前臂的肌肉由于比较精细复杂!就要求注射定位比较准确%定位技术可分为徒手定位技术肌电图或电刺激定位技术超声引导注射技术%但每种方法均有其优点和缺点&徒手定位!国内多用(反向牵拉指压法)*)+!优点是便捷患者痛苦小!但主要适用于浅表大块的肌肉%对于深层小肌肉无法定位%适用于腘绳肌腓肠肌肱二头肌等%国内有部分研究认为!W超引导下的注射技术适用于长肌%羽状肌阔肌轮匝肌的运动终板带在横断面上或成R形或成散状!矢状面冠状面上形态也不规则不连续!虽在肌束中部多有集中!仍无法确定相对准确的位点*(+%肌电图定位优点是能准确找到神经肌肉接头处!但费时!有创伤!增加患者痛苦!要求专业操作技术!难以普及%电刺激#体表电刺激绝缘针体内电刺激$优点是能准确找到靶肌肉运动点!但是费时!增加注射成本!同时对于配合较差的患者很难实施%彩超引导下注射作为一种注射定位新技术!因其无创伤无痛!又能比较准确的解决注射准确性的问题!同时又有比较直观可以有效避开血管与神经!被越来越多的医生所选用%高频超声波分辨率高!肌肉及周围解剖结构很容易分辨%肌肉外围的明亮回声由结缔组织筋膜形成%肌肉一般比皮下脂肪或肌腱的回声低!痉挛肌肉的回声较松弛状态下更低!须认真辨认肌腱内低回声区伪影*(+%本研究所使用的彩色多普勒超声仪具有高频高分辨探头!同时在探头上固定橡皮筋作为定位坐标!平行于坐标进针!操作者能容易地将注射针头刺入靶肌肉%同时可以很容易避开血管和神经%彩超引导的缺点是只能确定靶肌肉!而不能确定神经肌肉结合点%对于不同的患者!需要注射的靶肌肉不同!不同患者要区别对待!一定要选取合适的肌肉作为靶肌肉%指深屈肌指浅屈肌有很多患者就要区别对待!拇长肌掌长肌也要区分开!要看患者的痉挛情况来定%上肢功能评分有所提高!肌张力降低!有利于继续康复训练%有文献报道!W1NKG对降低肌张力疗效显著!但对功能影响不大*+%Z#53等则认为!W1NKG在降低肌张力的同时也改善功能*!%+%本研究中!患者感觉局部注射部位疼痛外!无明显不良反应!说明肉毒素治疗安全可靠%综上所述!肉毒素联合康复训练治疗脑卒中后上肢肌痉挛患者具有显著疗效!能明显缓解其肌痉挛!提高患侧肢体运动功能%与既往一些同类研究结果相同*&K)!+%!参考文献*!+R；277GWDW27656FI3；7723b79#；65#9F6:；53:#:#5739#74372:79#$3A=.G!R76$:GDW27656F72bGKI3；7#:#793#7F3729$538H#92:8#:F*M+DG9；H_8H7H#5!(&!%*&*%)D*+-#6972$3?3:37AH3F#；#5:8#:FE7H$27656F72b⋧F#9=:76A=2,(8#77:*M+D_8H7H35Q5#:7:796；7R69?!(&!+&(*D*+M#C2424#Y1DW27656F72b793#7KF372；9#5；394#!:8#:F2AAH3F#；#5:8#:F*M+DMS36925S3692K:69?Q:=；H#79=!%!&*&,*,*D*&+PH1V!S#779#:L.!R35$39QDG；69#；=279#F6:；6K5#9I3；72$27656F72bGI6#94353；393$9#58#5K:=&#；2F8#9$37E33F#6#533A5385#；3F37#A85#；3F37?6A3A$=353；79；#5:7F65#7*M+DMQ3A?!a6VP!37#5DW27656F72bG7H3793#7F372H3F853?；:8#:7；227A928K；5A6；7#5267；2F3:*M+DR?#8293-3AM!%!+!#&$&%D*!+Z#53-G!_e5#H397=RM!Z#6?H-PD6；7#5267K；2F3:279#F6:；65#9$27656F72b7=83G7H3688395F$:2；HE7H；393$9#58#5:=H#:379#5*M+DG9；HQH=:-3A.3H#$5!%+