产科弥散性血管内凝血实验室诊断评价分析.pdf

成蓊医学due院dicalJournaofChengduMedica学Colle报ge2011Dec，6(4)1”、17327doi：103969jissn16742257201104013论著产科弥散性血管内凝血实验室诊断评价分析乔凤伶1，江咏梅2，石华2，杨惠2(1成都中医药大学医学技术学院，四川成都610075；2I兀tJI大学华西第二医院检验科，四川成都610041)【摘要】目的评价临床实验室常用凝血指标用于产科弥散性血管内凝血(disseminatedintravascuiarcoagulation，DIC)诊断的性能，为产科DIC诊断提供合理的实验依据。方法回顾性分析230例纳入病例的凝血指标变化情况，包括纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)含量、血浆凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、血小板(platelet，PLT)计数、D二聚体(D-dimer，D-D)水平、血浆纤维蛋白(原)降解产物(fibrinfibrinogendegradationproducts，FDP)含量、抗凝血酶III(antithrombin-Ill，AT一)活性等指标，评价这些临床常用凝血指标对产科DIC诊断的敏感度和特异性，寻找各凝血指标用于产科DIC诊断的最佳诊断界值。结果在纳入的230例患者中，根据本院DIC诊断标准，经临床表现、体征和实验室资料综合分析，64例最终被诊断并发DIC。受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)分析，各指标的诊断界值分别为：AT-活性7，5，FDP89tzgml，FIB3359L，D-D350,gL，PIJ124109L，PT108S，与本院现用的诊断界值均存在明显差异，P值均d0001。将各凝血指标两两分析结果显示：AT一活性与其它凝血指标比较，P值均d005；所有凝血指标与PT比较，P值均d0001。结论A-对产科DIC的判断l生能最佳，PT测定诊断性能最差。本院现用DIC诊断标准并不完全适合于产科DIC的诊断；本研究初步寻找出各凝血指标适合于产科这一特殊人群的DIC诊断界值，但还需要进一步作前瞻性验证。【关键词】弥散性血管内凝血；孕产期；评价分析【中图分类号】R5548【文献标志码】A【文章编号】16742257(2011)04032703EvaluationoflaboratorydiagnosisofobstetricdisseminatedintravascularcoagulationQMOFenglin91，JIANGYong-mei2，SHIHua2，YANGHui2(1CollegeofMedicalTechniques，ChengduUniversityoJ、TraditionalChineseMedicine，Chengdu，Sichuan610075，China；2DepartmentoJ、LaboratoryMedicine，V5ChinaSecondUniversityHospital，SichuanUniversity。Chengdu。Sichuan610041，China)Abstract】ObjectiveToevaluateclinicalefficacyofcoagulationparametersusedforthediagnosisofobstetricdisseminatedintravascularcoagulation(DIC)performance，suchasfibrinogen(FIB)assay，prothrombintime(PT)，platelet(PLT)counts，D-dimermeasurement，fibrinfibrinogendegradationproducts(FDPs)levels，antithrombin-(AT-)activityMethodsAtotalof230obstetriccasesscreenedforDICwereretrospectivelyanalysedinthishospitalTheircoagulationparametersweredetectedandthesensitivityandspecificitywereevaluatedforDICThebestdiagnosticcutoffvalueoftheseparemeterswascalculatedforthediagnosisofobstetricDICResultsOutofthe230cases，64caseswereprovenwithDICbyclinicalmanifestation，sighsandlaboratorydataThecalculatedcutoffvalues，asdeterminedbyreceiveroperatingcharacteristiccurveanalysis，ofAT_activity，FDPs，FIB，D-dimer，PLT，PTwere75，89gml，335gL。350t_gL。124109L，108S，respectivelyPairedcomparisonbetweenROCcurvesofAT一11Iandothercoagulationparameterswasfoundwithstatisticalsignificance(Po05)，andsimilarresultwasseenbypairedcomparisonbetweenROCcurvesofPTandothercoagulationparameters(P0001)ConclusionsThediagnosticperformanceofAT_11IactivityisbestforobstetricDIC，butPTisworstDICdiagnosticcriteriacurrentlyusedinthishospitalisnotentirelysuitableforthediagnosisofobstetricDICThecutoffvaluesofcoagulationsproposedinthisstudyforobstetricDICrequirefurtherprospectivevalidationKeywordsDisseminatedintravascularcoagulation；Pregnantandpuerperalperiod；Evaluation基金项目成都中医药大学校基金(zRYB200947)通讯作者江咏梅万方数据328成都医学院学报2011年12月6(4)弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是由不同原因引起的、获得性的、无特殊定位的血管内广泛凝血系统活化和微血栓形成，l临床上以出血和血栓并存，以及多器官功能衰竭为特征的综合征“。产科DIC常继发于产科的严重并发症，如产后出血、胎盘早剥、羊水栓塞、先兆于痈、宫内死胎等，有较高的发病率和死亡率，严重影响母子两代人的生存和健康。妊娠高血压疾病是诱发产科患者并发DIC的主要基础疾病之一。众所周知，正常妊娠期间随孕周增加孕妇的止血平衡逐渐向高凝状态转移口，除凝血因子外，几乎其它所有凝血因子的活性都有明显增高HJ，纤维蛋白(原)降解产物(fibrinfibrinogendegradationproducts，FDP)水平随着孕妇凝血平衡向高凝状态转移而升高H。鉴于以上原因，现有DIC诊断标准是否适合于产科患者，目前国内外并没有明确报道。本研究拟回顾产科严重并发症并发DIC患者的临床诊治过程，对其实验室指标进行评价，评估现有实验室诊断标准是否适合产科DIC诊断。1对象和方法iI研究对象四川大学华西第二医院2008年6月至2009年6月间患有产科并发症并进行DIC筛查的患者230例年龄1845岁，平均年龄30岁。12凝血指标测定血小板(platelet)计数：BD公司生产的EDTA-K真空血常规采血管采集标本，结果分析使用SYSMEX一2100全自动血细胞分析仪及仪器配套试剂定量分析；凝血指标分析的标本采集使用BD公司生产的109romoll，枸橼酸三钠抗凝真空采血管，标本采集后1h内制备血浆并立即进行分析，结果由SYSMEX生产的CA7000及其配套试剂分析进行定量分析。血浆凝血酶原时间(pmthrombintime，PT)检测所用的组织凝血活酶的国际敏感度指数(internationalsensitivityindex，ISl)为12，PT正常对照值为105s。肝肾功由日立公司生产的7600全自动生化分析仪及配套试剂定量测定。本实验室已通过IS015189质量认证，各项实验指标质量控制结果均良好，实验结果可靠。13DIC诊断标准本院DIC的诊断标准为：(1)临床表现：存在易引起DIC的基础疾病；有下列2项以上临床表现：多发性出血，不易用原发病解释的微循环衰竭或休克，多发性微循环栓塞的症状体征，抗凝治疗有效。(2)实验室检查指标为1995年武汉会议提出8，同时具备下列3项以上异常：血小板低于100109L；血浆纤维蛋白原(fibrinogenFIB)含量低于15g或进行性下降或高于40g1；血浆FDP高于20pgml或D二聚体(D-dimer，DD)水平升高或D-D阳性，本院参考值分别为5pgml和638246pgL；PT缩短或延长3s以上或呈动态变化；抗凝血酶(antithrombin一，AT_m)活性或含量降低，本院参考值为75125。14统计学方法采用medcal软件处理系统进行统计学分析，用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线及其曲线下面积(areaunderthecurve，AUC)比较并评价各诊断评分标准的诊断性能，Po05为差异有统计学意义。2结果21诊断病例构成在纳人的230例患者中，根据本院DIC诊断标准，经临床表现，患有产科并发症、出血或血栓形成等症状体征，以及实验室资料综合分析，64例最终被诊断并发DIC。其病例组成结构为：妊娠期高血压疾病22例、胎盘前置14例、胎盘早剥及胎膜早破8例、产后出血7例、宫内死胎4例、妊娠期肝内胆汁淤积症4例、妊娠期糖尿病3例、妊娠期脂肪肝2例，其中妊娠期高血压疾病是诱发患者并发DIC的主要基础疾病之一，占344，其次是胎盘前置、胎膜早破及胎盘早剥、产后出血，分别占219、125及109。诊断的所有患者经临床积极处理后痊愈其中3例行子宫全切除术，1例行宫角次全切除术。22ROC曲线分析不同凝血指标对产科DIC的诊断特性常用凝血指标ROC曲线分析结果见图1，表1显示不同凝血指标对于产科并发DIC患者的最佳诊断界值及其对产科DIC的诊断特性，不同凝血指标ROC曲线两两比较差异见表2，各凝血指标新的诊断界值和本院现用的诊断界值相比存在明显差异(Po001)。J0080墓60藿40揖20Oo4080100一特异度()1ATIIlFDP!一FIBPLTI!三j图l各凝血指标的ROC曲线FigIROCcLirveofcoagulationparameters3讨论临床引起产科DIC发生的主要基础疾病为羊水栓塞、宫内死胎、妊娠高血压疾病、胎盘前置，产后出血等。本研究结果显示妊娠高血压疾病是诱发产科患者并发DIC的最主要基础疾病，占344，此结果与Levi9】提出的结论一致。因为此种病理妊娠可引起患者体内存在广泛的血管内皮损伤从而启动凝血系统，导致高凝状态发生，严重者可引起微血管性溶血及其他器官功能障碍，故其实验室检查常表现为多种凝血指标异常。此外，胎盘前置、胎盘早剥、产后H血等亦是诱发产科DIC主要基础疾病之一。D1C的临床诊断目前国内外并没有公认的标准，因其特万方数据乔凤伶，等产科弥散性血管内凝血实验室诊断评价分析329表1各凝血指标对产科DIC最佳诊断界值及其诊断特性Tab1Thebestdiagnosticcutoffvalueanddiagnosticfeaturesoftheseparemeters表2不同凝血指标ROC曲线两两比较P值Tab2PvalueforpairedcomparisonbetweenROCcurvesofdifferentcoagulationparameters殊的病理生理变化，DIC的临床诊断主要依赖于实验室检查，多项实验指标用于DIC的判断已得到临床初步肯定并应用于临床。ROC分析结果显示A诊断界值与临床所用基本相符，关于Ar用于DIC诊断的界值，目前相应临床研究较少无法比较。ROC分析确定FDP的诊断界值89pgml，远低于临床武汉会议所定界值20pgml，其原因可能与研究病例纳入标准不同有关，但是明显高于本实验室制定的界值，高于本实验室对正常孕妇孕周相关的凝血指标的变化结果1。ROC确定的D-D、FIB含量诊断界值均高于临床标准，PT值较临床标准缩短，此结果与正常妊娠期间随孕周增加孕妇的止血平衡逐渐向高凝状态转移，除凝血因子外，几乎其它所有凝血因子的活性都有明显增高，与FDP水平随着孕妇凝血平衡向高凝状态转移而升高5。73相一致，进一步提示产科DIC的诊断并不能直接引用现有任何标准的诊断界值，此结论本研究曾经证实1“。本研究结果显示PLT计数的诊断界值亦较临床应用的标准高，其机制不明确，有待于临床进一步研究。R(=)C分析结果显示，临床常用凝血指标中ATl对产科DIC的诊断特性最佳，与其他凝血指标两两比较，PO05，有统计学意义。此结果提示AT-对DIC诊断可能起重要作用，与Toh等12研究结果一致，但是其早期诊断性能及其产科DIC的诊断特性有待于前瞻性研究进一步验证。FIB的诊断敏感性低，但是其降低对DIC的诊断特异性较佳，与近年来国际研究结果一致41。FDP和PLT计数对产科DIC的判断性能仅次于AT_，D-D主要体现其诊断敏感性较好，且FDP、D-D与PLT计数、FIB相比无统计学差异，提示纤溶分子标志物对确定DIC的存在并不优于FIB测定及血小板计数，曾有学者14提出PLT计数降低可反映PLT消耗及凝血酶的产生，对判断DIC的存在有帮助，本研究结果验证了这一点。Frr敏感性最差，但是PT延长对DIC诊断具有较好的特异性，所有的凝血指标与PT比较，Po001，有统计学意义，提示PT测定对早期判断DIC的存在可能没有价值，但是作为典型DIC的判断是有帮助的。总之，对于处在生产这一特殊生理时期的患者，临床可能需要寻找适合于不同孕周及围生期的各项凝血指标DIC诊断界值，建立适合不同孕周及围生期的DIC诊断标准，尽可能做到DIC早期发现、早期诊断、早期干预。本研究虽然初步提出不同凝血指标DIC的诊断界值，但由于是回顾性资料，病例纳入时未考虑孕周的影响，故其对产科DIC的判断效果还有待前瞻性研究验证、修改。参考文献1LeviM，TenCateHDisseminatedintravascularcoagulationJNEnglJMed，1999，341(8)：5865922BickRLDisseminatedintravascularcoagulationcurrentconceptsofetiology，pathophysiology，diagnosis，andtreatmentJHematolOncolClinNorthAm，2003，17(1)：14917631I。eviM，deJongeE，MeijersJThediagnosisofdisseminatedintravascularcoagulationJBloodRev，2002，16(4)：217-2234GandoS，IbaT，EguchiY，OhtomoY，eta1Amuhicenter，prospectivevalidationofdisseminatedintravascularcoagulationdiagnosticcriteriaforcriticallyillpatients：comparingcurrentcriteriaLJJCritCareMed，2006，34(3)：62563151BremmeKAHaemostaticchangesinpregnancyJBestPractResClinHaematol，2003，16(2)：15316861ORiordanMN，HigginsJRHaemostasisinnormalandabnormalpregnancyJ1BestPractResClinObstetGynaecol，2003，17(3)：385396E71BrennerRHaemostaticchangesinpregnancyJThrombRes，2004，114(56)：40941481邓家栋I临床血液学M上海：上海科学技术出版社，2001：14529LeviMDisseminatedintravascularc