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多元化微创技术在重症急性胰腺炎治疗中的应用.pdf多元化微创技术在重症急性胰腺炎治疗中的应用.pdf -- 5 元

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书书书胰腺疾病外科治疗多元化微创技术在重症急性胰腺炎治疗中的应用孙备贾光王刚李军谭宏涛刘杰武林枫姜洪池【摘要】目的探讨多元化微创技术在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中的临床应用价值。方法回顾性分析2005年1月至2010年7月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的93例接受微创治疗的SAP患者的临床资料,根据患者的病情,分别采用超声引导下经皮穿刺置管(PCD)、ERCP、EST和(或)ENBD、腹腔镜等治疗,总结其临床疗效。结果本组患者在综合治疗的基础上联合1种微创技术治疗32例,2种微创技术治疗41例,3种微创技术治疗14例,4种微创技术治疗6例。69例患者施行超声引导下PCD28例施行ERCP、EST和(或)ENBD29例施行腹腔镜手术19例施行分阶段处理4例发生腹腔出血并发症的患者施行介入治疗。本组患者平均腹痛缓解时间为(37±18)h平均住院时间为(31±21)d胰周感染发生率为62%(58/93)中转开腹率为4%(4/93)治愈率为91%(85/93)病死率为9%(8/93)。结论采用多种微创技术联合个体化治疗,可明显提高SAP的治愈率。【关键词】重症急性胰腺炎微创技术治疗ClinicalapplicationofmultipleminimallyinvasivetechniquesforthetreatmentofsevereacutepancreatitisSUNBei,JIAGuang,WANGGang,LIJun,TANHongtao,LIUJie,WULinfeng,JIANGHongchi.DepartmentofPancreatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,ChinaCorrespondingauthorSUNBei,Emailsunbei70@tom.com【Abstract】ObjectiveToevaluatemultipleminimallyinvasivetechniquesinthetreatmentofsevereacutepancreatitis(SAP).MethodsTheclinicaldataof93patientswithSAPwhoreceivedminimallyinvasivetreatmentattheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityfromJanuary2005toJuly2010wereretrospectivelyanalyzed.Percutaneouscatheterdrainage(PCD),endoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP),endoscopicsphincterotomy(EST),endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)andlaparoscopywereappliedaccordingtotheconditionofthepatients.Theefficaciesofdifferenttreatmentmethodswereevaluated.ResultsOnthebasisofcomprehensivetreatment,32patientsreceived1kindofminimallyinvasivetreatment,41patientsreceived2kindsofminimallyinvasivetreatment,14patientsreceived3kindsofminimallyinvasivetreatmentand6patientsreceived4kindsofminimallyinvasivetreatment.SixtyninepatientsreceivedultrasoundguidedPCD28patientsreceivedERCP,ESTand(or)ENBD29patientsreceivedlaparoscopy19patientsreceivedtreatmentswithsteppedapproach4patientswerecomplicatedwithabdominalbleeding,andreceivedinterventionaltreatment.Themeantimeofabdominalpainreliefanddurationofhospitalstaywere(37±18)hoursand(31±21)days,respectively.Theabdominalinfectionrate,laparotomytransferrate,curativerateandmortalityratewere62%(58/93),4%(4/93),91%(85/93)and9%(8/93),respectively.ConclusionMultipleminimallyinvasivetechniquescombinedwithindividualizedtreatmentmaysignificantlyimprovethecurativerateofSAP.【Keywords】SevereacutepancreatitisMinimallyinvasivetechniqueTreatment重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)病情凶险,并发症多,病死率高。迄今并没有从根本上改变SAP的预后,其病死率仍然在20%以上[1]。目前,SAP治疗的总趋势是微创治疗优于常规开放DOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2011.05.007基金项目国家自然科学基金(81170431,81100314)黑龙江省杰出青年基金(JC200717)黑龙江省科技厅攻关项目(GC09C4072)作者单位150001哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科通信作者孙备,Emailsunbei70@tom.com手术[2]。本研究回顾性分析2005年1月至2010年7月我科收治的93例采用多元化微创技术联合个体化治疗SAP患者的临床资料,旨在探讨该治疗方法在SAP中的临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料本组SAP患者93例,男51例,女42例平均年龄(46±18)岁。其中胆源性33例(35%),酒精性38例(41%),高脂血症性15例(16%),特发性及其833中华消化外科杂志2011年10月第10卷第5期ChinJDigSurg,October2011,Vol.10,No.5他7例(8%)。急性生理与慢性健康Ⅱ评分为(11±3)分。全组患者的临床表现及影像学检查符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP临床诊断标准[3]。1.2治疗方法1.2.1综合治疗综合治疗方法包括锁骨下静脉穿刺置管、禁食、持续胃肠减压、解痉止痛、抑制胰腺分泌、预防应激性溃疡发生、改善微循环障碍、吸氧治疗和(或)机械通气、早期适当液体复苏、血液滤过、防治休克、预防感染、营养支持、促进胃肠功能恢复及中医中药治疗等。1.2.2多元化微创技术联合个体化治疗根据SAP不同的病因、病理生理过程的不同阶段及并发症情况,恰当地选择以下一种或几种微创技术(1)超声引导下经皮穿刺置管(percutaneouscatheterdrainage,PCD),即分阶段处理法的第一步(2)ERCP、EST和(或)ENBD(3)腹腔镜下探查置管冲洗引流及坏死组织清除(4)分阶段处理法第一步即超声引导下PCD,第二步(或后几步)即小切口清创[3](5)数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography,DSA)下Seldinger技术血管栓塞。2结果93例SAP患者中,在综合治疗基础上联合1种微创技术治疗32例,2种微创技术治疗41例,3种微创技术治疗14例,4种微创技术治疗6例。69例患者施行超声引导下PCD,其中29例仅行超声引导下PCD后即治愈。28例患者施行ERCP、EST和(或)ENBD,其中24例经B超检查证实存在低位胆管结石伴胆道梗阻,遂于48h内行ERCP、EST和(或)ENBD,经充分治疗后临床症状均不同程度缓解4例经B超检查未见结石,但存在胆管扩张且TBil升高和持续发热,施行ERCP、EST和(或)ENBD后,3例患者胆道梗阻解除,症状有所好转,1例未见明显效果。29例患者施行腹腔镜手术,其中16例为超声引导下PCD后未见明显好转,腹膜炎症状持续加重,腹内压力升高12例出现持续高热、生命体征不稳定及腹腔穿刺抽出血性腹腔积液1例ERCP后未见好转,急诊行腹腔镜探查置管冲洗引流后临床症状好转并最终治愈。19例患者施行分阶段处理,取得了较好的治疗效果。4例并发腹腔出血的患者施行介入治疗,其中3例成功控制出血(2例栓塞脾动脉、1例栓塞肠系膜上动脉分支),1例DSA下未见出血血管后行开腹手术。本组93例患者治愈率为91%(85/93)病死率为9%(8/93),其中1例死于腹腔感染、出血、结肠瘘,4例死于腹腔感染、脓毒血症、MODS,1例死于腹腔间隔室综合征、MODS,1例死于心肌梗死,1例死于肺栓塞。全组患者平均腹痛缓解时间为(37±18)h平均住院时间为(31±21)d胰周感染发生率为62%(58/93)中转开腹率为4%(4/93),其中2例为腹腔及腹膜后广泛感染、2例为腹腔压力过高。3讨论近年来,微创技术受到越来越多外科学者的青睐。黄志强等[2]提出应将减压、给炎症渗出以出路、减少手术创伤作为SAP手术治疗原则,并贯穿于整个外科治疗过程中,而不应以切除坏死组织或胰腺作为手术重点。本中心近年来将多元化微创技术联合个体化治疗SAP应用于临床后,显著改善了SAP预后。本组患者胰周感染的发生率为62%,与文献报道的40%~70%相当[4]。病死率由文献报道的20%以上下降到9%[1]。然而,本研究结果仅为临床中开展五项技术的情况,应用统计学分析等对照研究将在今后的工作中进一步探讨。3.1超声引导下PCD技术有研究结果显示,超声引导下PCD可以作为SAP治疗首选,并可部分代替外科干预[5]。本组93例患者中,69例首选超声引导下PCD,其中29例仅经超声引导下PCD后治愈,这与文献报道的1/3患者可以经超声引导下PCD治愈,免于分阶段处理的结论一致[6]。我们认为SAP行超声引导下PCD的适应证为(1)SAP早期腹腔积液渐进性增多,压迫周围脏器(2)有明显症状的急性胰周积液(3)包裹性积液有感染证据(4)可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿(5)全身状况差,手术风险大和高龄等原因不适合外科手术者[7]。PCD的技术要点和注意事项为(1)穿刺途径选择自皮肤至穿刺目的点的最短距离(2)穿刺针沿超声引导方向刺向腹腔积液或囊肿(3)导丝沿套管针进入腹腔积液中或囊肿内(4)扩张管扩张局部皮肤后,置入8~10F猪尾管[6-7]。3.2ERCP、EST、ENBD技术有研究结果表明,胆源性SAP行ERCP、EST和(或)ENBD是必要和有效的[8]。SAP有胆道梗阻者933中华消化外科杂志2011年10月第10卷第5期ChinJDigSurg,October2011,Vol.10,No.5于48h内行ERCP、EST和(或)ENBD,能够畅通胆道,解除梗阻,降低胰管压力,阻止病情进一步发展,既避免了急诊手术,又为择期手术创造了条件。我们认为SAP行ERCP、EST和(或)ENBD的适应证为(1)发病48h内(2)体温≥38℃(3)血清TBil≥37.6μmol/L(4)胆总管直径>11mm(5)B超检查提示胆总管结石[9]。另外,在ERCP失败或无法急诊施行或不具备相应技术与设备条件的单位,难以实施胆道减压的情况下,可以考虑采取B超引导下胆囊穿刺置管引流胆汁,以缓解胆道的高压,同样可取得相似的效果。3.3腹腔镜技术我们认为SAP施行腹腔镜手术的适应证为(1)临床诊断明确,持续高热,生命体征不稳定(2)经系统的重症监护治疗,腹膜炎体征逐渐加重、范围逐渐扩大(3)腹胀严重,腹内压力明显升高(4)临床症状重,可能发生MODS,且胰腺CT检查示胰外侵犯范围仍扩大。我们的体会是,腹腔镜腹腔引流术是治疗早期SAP简单有效的基本术式。因此,把握好手术时机是关键,手术宜尽早实施,以利找到正常解剖间隙胰腺包膜切开及胰床松解术是通过切开胰腺被膜,松动胰床来减轻胰腺压力。在具体操作中要重视引流、减压的充分性和确切性。但此项技术仍有减压不充分、引流不通畅的缺点。3.4分阶段处理法分阶段处理法有很强的实用性,无需特殊的仪器与设备,便于开展,仅需要有B超或CT引导下的穿刺技术即可[10]。本组19例患者在早期行超声引导下PCD及ERCP等治疗后,减压效果不充分,未能控制SAP的进一步发展。在治疗后期及时行小切口清创,充分减压和清除部分感染性坏死组织,19例患者均治愈。由此可见,分阶段处理法符合损伤控制的原则其特点为采用微创法与小切口手术序贯式相结合。分阶段处理法的适应证与超声引导下PCD的适应证相同。分阶段处理法的技术要点和注意事项为第一步,早期施行超声引导下PCD,以达到减压或缓解腹腔感染的目的第二步(或后几步),后期顺藤摸瓜,沿引流管扩创、减压、清除坏死组织、畅通引流。手术路径包括经腹入路和腹膜后入路。尽量选择后者,可以减轻对腹内脏器尤其是肠道功能的影响。经腹入路应注意采用腹腔隔离技术,使小网膜囊内部与腹腔其余部分相隔离。3.5介入治疗即改良Seldinger技术。对于SAP并发腹腔出血,可选择性应用介入治疗。本组4例并发腹腔出血的患者施行DSA下血管栓塞。介入治疗的适应证为(1)SAP清创术后出血部位不明确(2)血管较大不能栓塞者行介入治疗可以为剖腹探查提供证据(3)腹部伤口已愈合、出血点不明、局部用药和纱条压迫效果较差。受累及血管的大小、数量是决定介入治疗成功与否的主要因素。总之,SAP的微创治疗应遵循选择方法多样化、治疗方案个体化的原则。对于SAP的治疗,不能一概而论,不能一个模式,更不能将SAP的治疗从一个极端走向另一个极端[11]。虽然微创技术在SAP的治疗中取得了较好的疗效,但这并不能排除常规手术的必要性。常规开腹手术仍具有不可代替性。另外,部分SAP患者亦可能经非手术治疗即得以治愈。因此,微创技术的选择、操作方法的改进、并发症的防治等问题有待进一步探索。参考文献[1]王春友.重症急性胰腺炎外科综合治疗的现状与思考.中华外科杂志,2009,47(19)14441446.[2]黄志强,宋青,刘志伟,等.论重症及性胰腺炎治疗观念的转变.中华消化外科杂志,2010,9(5)321325.[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45(11)727729.[4]RettallyCA,SkardaS,GarzaMA,etal.Theusefulnessoflaboratorytestsintheearlyassessmentofseverityofacutepancreatitis.CritRevClinLabSci,2003,40(2)117149.[5]vanBaalMC,vanSantvoorHC,BollenTL,etal.Systematicreviewofpercutaneouscatheterdrainageasprimarytreatmentfornecrotizingpancreatitis.BrJSurg,2011,98(1)1827.[6]vanSantvoortHC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.Astepupapproachoropennecrosectomyfornecrotizingpancreatitis.NEnglJMed,2010,362(16)14911502.[7]徐东升,孙备,姜洪池,等.超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用.中华肝胆外科杂志,2009,15(3)173175.[8]LeeJK,KwakKK,ParkJK,etal.Theefficacyofnonsurgicaltreatmentofinfectedpancreaticnecrosis.Pancreas,2007,34(4)399404.[9]杜继东,邹一平,黄辉,等.早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎.中华消化外科杂志,2007,6(4)307308.[10]孙备,周昊昕,李军,等.重症急性胰腺炎外科综合治疗的经验总结.中华外科杂志,2010,48(18)13831386.[11]姜洪池,孙备,陆朝阳.重症急性胰腺炎基本治疗原则初探.中华外科杂志,2007,45(1)68.(收稿日期20110330)(本文编辑陈敏)043中华消化外科杂志2011年10月第10卷第5期ChinJDigSurg,October2011,Vol.10,No.5
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