交感皮肤反应评估补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变

橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美 205 金刚柚木番龙眼榆木实木地板 实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖 151-7241-1677 交感皮肤反应评 估 补阳还五汤加减 治疗 糖尿病 自主神经病变 王厹东 摘要 目的 运用交感皮肤反应 (SSR)研究补阳还五汤加减 治疗糖尿病 自主神经病变 (DAN)的临床疗效 。 方法 47 例 糖尿病 患者和 30 例健康者分别进行 SSR 测定 。 将 其中检得 检得 36 例糖尿病 自主神经病变 患者按 交感皮肤反应可引出波形者 28 例随机分为两组 ,治疗组 15 例 予 补阳还五汤加减 汤剂 和甲钴胺 口服 ,对照组13 例 以相同剂量甲钴胺 治疗 。 结果 糖尿病患者自主神经功能检测中交感皮肤反应异常率为 63%,SSR 波潜伏期明显延长或缺失 ,波幅降低 。 治疗组 和 治 疗 对照组与 健康 对照组 潜伏期测定 相比差异有显著意义 (P 0.01)。 补阳还五汤加减 可不同程度地减轻病 人 的肢体麻木 、 疼痛及发凉等临床症状 ,减轻 DAN 之 发作性晕厥、眩晕、心悸、 多汗 等临床症状 ,SSR 波潜伏期 也有明显改善 ,治疗 前后 相比差异有显著意义 (P 0.001),与 甲钴胺 治疗 组对比 差异有显著意义 (P 0.001)。 治疗过程中 均 未发现明显不良反应 。 结论 补阳还五汤加减 治疗 糖尿病 自主神经病变 有效 ,SSR 可作为评估临床疗效的参考指标 。 关键词 糖 尿病自主神经病变 ；补阳还五汤 ；交感皮肤反应 Evaluation of sympathetic skin response on the treatment of diabetic autonomic neuropathy with Modified “Buyang Huanwu”Decoction WANG Qiudong*,ZHAO Hong,ZHUANG Guofang. Department of Neurology and Neuroelectrophysiological Research of Traditional Chinese and Western Medicine,*PuDong New Area Hospital of TCM,ShangHai 201200,China.YueYang Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine(ZHAO Hong) Corresponding Author:Wang Qiudong,Zip code 201200,Pudong New Area of Shanghai Chinese Medicine Hospital Department of Neurology.Email: Key words Sympathetic skin response； Diabetic autonomic neuropathy；“Buyang Huanwu” Decoction ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy of Modified “Buyang Huanwu”Decoction in the treatment on15 patients with diabetic autonomic neuropathy diagnostic value of autonomic nerve function tests for detecting the early diabetic autonomic dysfunction. Methods Sympathetic skin response test were performed in 47 type diabetic patients,and their results were compared and analyzed with those of 30 healthy volunteers.Absence of the responses was found in 8 patients remarkably decreased in amplitude.The abnormal ratio was 63%.Conducting pre- and post-clinical evaluations on 15/13 patients with diabetic autonomic neuropathy and measuring their latency and amplitude.Electric stimulation was applied to median nerve and response was recorded simultaneously at contralateral palm. Results There was significant difference between diabetic patients and healthy volunteers for sympathetic skin response test(P0.05).“Buyang Huanwu”Decoction reduced the patients clinical symptoms such as limb numbness,pain and cold.In addition,it could reduce the onset of syncope,dizziness,palpitations and hyperhidrosis.The latencies of sympathetic skin response are significantly improved.28 patients were followed up for 8 weeks.SSR latency were determined at baseline and 8 weeks after therapy.After 8 weeks therapy,“Buyang Huanwu”Decoction group significantly improved the latencies of SSR.There are significant differences between two groups of upper limb(1.5960.095,1.7630.577,P=0.001) and lower limbs(2.3260.230,2.5530.170,P=0.013).After 8 weeks therapy,“Buyang Huanwu” Decoction treatment group was lowered upper limb SSR latency more than that of mecobalamin control group significantly(-0.134 0.037,-0.019 0.005,P=0.001),it is also the case of lower extremity(-0.202 0.058s,-0.056 0.016,P=0.003). No obvious ADRs were observed during treatment. Conclusion Sympathetic skin response test can be considered as a useful complementary method in detecting early diabetic autonomic disorders,and it is recommended for screening diabetic patients.In some extent,the latencies of SSR are significantly improved by“Buyang Huanwu” Decoction treatment.Modified “Buyang Huanwu”Decoction is effective in treatment of diabetic autonomic neuropathy.The convenience,non-invasiveness and repeatability of SSR all recommend it as a very important diagnostic method of autonomic nerve dysfunction. 作者单位 :201200 上海 ,上海市浦东新区中医医院神经内科、 中西医结合 神经电生理 研究 室 (王厹东 ,庄国芳 ) 通讯作者 : 王厹东 ,邮 编 201200,Email: 基金 项目 : 上海市 浦东新区中医领军型人才培养计划 资助 项目 (PWZ-2008-20-105) 糖尿病自主神经病变 (diabetic autonomic neuropathy,DAN)是糖尿病慢性并发症之一 ,常和糖尿病周 围 神经病变等共存 。 近年来 糖尿病自主神经病变 已愈受重视 ,但其诊断率很低 ,发病机制尚未完全阐明 ,缺乏有效治疗手段 。 我们于 2006 年 2月 2008年 10月 以 补阳 还五汤加减 治疗 非胰岛素依赖型糖尿病并发 自主神经功能损害 为主的 糖尿病自主神经病变 15 例 ,并以 交感皮肤反应 (Sympathetic skin response,SSR) 评估其临床疗效 ,现报告如下 。 1.资料与方法 1.1.一般资料 所有病例均来源于我院 神经内科 门诊患者 ,47 例 糖尿病 患者进行 SSR 测定 ,将 其中检得 36例糖尿病 自主神经病变 患者按 交感皮肤反应可引出波形者 28例 随机分为两组 ,8 周的随机、对照的临床治疗观察 。 治疗组 15 例 ,男 9 例 ,女 6 例 ；年龄 37 61岁 ,平均（ 51.210.1）岁 ,并发症病程最短的 6个月 ,最长 10年 ,平均 4.51.6年 。 治疗 对照组 13 例 ,男 9 例 ,女 7 例 ,年龄 40 63,平均 53.11 1.3 岁 ,并发症病程最短的 5 个月 ,最长的 11 年 ,平均 4.32.4 年 。 两组患者的年龄、性别、并发症的病程及治疗前空腹血糖、临床症状积分 和 交感皮肤反应 比较 ,经统计学 2及 t 检验 处理差异无显著性（ P0.05） ,具有可比性 。 健康对照组共 30 名 ,年龄 30-70 岁（ 54.67.9）岁 ,其中男 16 名 ,女 14 名。均经严格病史询问 ,无糖尿病、 心、肺、橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美 205 金刚柚木番龙眼榆木实木地板 实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖 151-7241-1677 肝、肾等器官 疾病 和自主神经功能障碍 ,并经过严格的神经系统查体 ,无任何神经系统阳性体征。 1.2.病例选择 病例纳入标准 糖尿病诊断参照 国际糖尿病联盟 1997 年诊断标准 (胡绍文 ,郭瑞林 .实用糖尿病学 .北京 :人民军医出版社 ,1998,57.),而周围神经病变诊断参照Daniel(2000)编的 Ellenberg-Rifkins Mellitus。 中医诊断参照中药新药临床研究指导原则中有关脾气虚证及血瘀证的诊断标准。 伴有不同程度肢体末端疼痛、麻木 、 发凉或烧灼感、无力等 ,神经系统检查有不同程度痛觉减弱或过敏 ,音叉 震动觉减弱 ,多呈袜套或手套样分布 ,四肢腱反射减弱或消失 ,并除外其他原因所致周围神经病变。 有 临床 自主神经功能损害症状者 18 例 ,主要表现发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗、便秘、皮肤搔痒等。 均经饮食及药物治疗后 ,空腹血糖 7.0mmol/L,餐后 2h 血糖 7.8mmol/L,持续 2 周以上周围神经病未能缓解 ,其中男 21 例 ,女 19例 ,年龄 20 65 岁 ,平均 52.1 岁 ,病程 2 30 年 ,平均 9.25.87 年 ,其中应用口服药控制血糖 29 例 ,应用胰岛素者 18 例 。 两周后复查其空腹血糖波动 均数 2 倍的标准差为异常。 30 例健康对照者均可引出清晰波形 ,上肢平均起始潜伏期 (1.384 0.091)s,下肢平均起始潜伏期 (2.027 0.224)s。 说明潜伏期是判断 自主神 经功能 的可靠指标 ,故我们以 SSR 的 潜伏期 作为评估 糖尿病患者自主神经功能 的工具 。 补阳还五汤加减为主 治疗 8 周后 ,补阳还五汤加减 治疗组 的 SSR 潜伏期 明显改善 ,且 与 对照 治疗组比较有显著差异 (P=0.013)。 补阳还五汤加减 能显著地改善 DAN 患者 上下肢 的 SSR 潜伏期 ,使其 潜伏期 缩短 ,且 上肢 较下肢 更 明显好转 ,与 甲钴胺 治疗 组对比 差异有显著意义 (上肢 对比 P=0.001,下肢 对比 P=0.013)。补阳还五汤加减 可不同程度地减轻病 人 的肢体麻木 、 疼痛及发凉等临床 症状 ,减轻 DAN 之 发作性晕厥、眩晕、心悸、 多汗 等临床症状 ,补阳还五汤加减 治疗糖尿病 自主神经病变 有效 。 3.讨论 糖尿病自主神经功能损害已 渐 受重视 ,但其诊断率很低。 SSR 是人体接受刺激后出现的皮肤反射性电位 ,来源于交感神经传出纤维释放冲动诱发汗腺的同步活动 ,属于催汗运动 。 Knezeric 等 1 认为 其 有效通路被认为是交感节后无髓鞘 C类纤维 ,它与神经生 理学的交感皮肤活动相一致 ,且能被交感神经切除术及阿托品的离子电渗透所阻滞。 Yokota 等 2 证实 SSR 同时反应脊髓交感节前纤维的功能情况。 目前认为糖尿病的周 围神经病变中持久表现中最常见的是远端对称性多神经病变 ,其主要为感觉及自主神经受累 ,病变隐匿发生。有报道认为首次诊断为糖尿病时就有 20%-40%患者合并有自主神经病变。较长的糖尿病病程和长期的血糖控制不良是自主神经功能紊乱的独立产生因素 ,DAN 导致 DM 死亡率上升 3 。细小纤维神经病变可在糖尿病早期发生 ,既无客观神经损害体征亦无神经损害症状 4 。 而 支配汗腺的细小纤维神经损害会导致无汗症和足部皮肤干燥 ,此 时 足部更易皲裂并导致溃疡 5 。 而糖尿病周围神经系统损害极早期受累 主要是和周围自主神经功能有关的小纤维即 A、 有髓纤维和无髓鞘 C 纤维 ,包括支配皮肤汗腺活动的交感神经节后纤维 ,与心率变异有关的心血管自主神经纤维 ,然而 此时患者多无特异性临床表现 ,给早期临床诊断带来了困难 ,因此可通过检测自主神经系统所支配的远端效应器官如皮肤和心脏等来了解其自主神经功能。 神经传导速度橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美 205 金刚柚木番龙眼榆木实木地板 实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖 151-7241-1677 (NCV)测定 为 糖尿病周围神经病变早期诊断提供客观依据 ,NCV 检测有髓大纤维传导。 传统 NCV 测定这些小纤维受到限制 ,SSR 检测糖尿病患者周围神经可早期发现交感神经小纤维损害。 SSR 为糖尿病性自主神经系统交感神经病变的早期诊断提供了新的方法和客观依据 ,可发 现糖尿病自主神经系统交感神经 小 纤维的早期病变 6 。 有人分析 30 例糖尿病患者 SSR 检查结果 ,表明 SSR 对糖尿病患者交感神经功能评价客观而敏感 ,我们的结果与国外有关报道也一致 7 8 。 本组 SSR检测本组异常率为 76.59%,与 Nazhel 等 9 研究结果相似。 对糖尿病患者早期检测外周器官自主神经功能状态以 SSR 检测的阳性率最高 ,能发现无临床症状及体征的亚临床病变 ,由于 SSR 检测具有简单、快速、重复性好的特点 ,与患者的配合程度关系不大 ,而心脏自主神经功能检测 等 大多数自主神经系统功能评定方法 与患者的配合程度 关系密切 ,相对较为复杂 昂贵 ,少 有临床实用价值。 SSR 检测可以作为早期是否存在糖尿病自主神经功能损害的常规筛选检查 ,也为临床动态检测糖尿病自主神经功能状态及为观察药物疗效提供一项重要的检测工具。 而对于这种高发的糖尿病患者的周围神经病变的早期诊断、早期治疗 ,无疑是延长糖尿病患者的生存时间、提高其生存质量的重要手段。 我们发现 DAN患者下肢 SSR异常率高于上肢 ,文献报道 DAN特点为起病隐匿 ,进展缓慢 ,下肢症状重于上肢 ,且先于上肢出现 ,感觉障碍重于运动障碍 ,下肢神经传导速度的异常率高于上肢。自主神经功能损害可能与感 觉神经损害的特点相似 ,或 缘 于下肢传导路长、易衰减有关。糖尿病患者 SSR 与病程呈正相关 ,即发病时间越长 ,合并有自主神经功能障碍的发病率也越高 ,SSR 异常也越明显。 中医把糖尿病归于 “消渴 ”范畴。 糖尿病自主神经功能损害 表现为四肢乏力 ,发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗、便秘、皮肤搔痒等 ,有不同程度肢体末端疼痛、麻木、发凉或烧灼感等 ,属中医 “痹病 ”、 “痿病 ”。脾在体和肌肉 ,主四肢。素问 痿论 云 :“脾主身之肌肉 ”,脾胃的运化功能障碍 ,必然导致肌肉瘦削 ,软弱无力 ,甚至痿弱不用。素问 阴阳应象大论说 :“清阳实四肢 ”。 脾主运化升清 ,脾失健运 ,清阳不升 ,布散无力 ,四肢的营养不足 ,出现倦怠无力 ,甚或痿弱不用。气虚血瘀 ,肢体失养则 有 麻木 ,血行瘀滞 ,不通则痛 ,则 肢体疼痛 ,感觉异常。痿病的治疗也强调“治痿独取阳明 ”。 糖尿病自主神经功能损害 是糖尿病神经并发症的一部分 ,常与运动、感觉功能改变相伴 ,其起病隐匿 ,逐渐进展可广泛累及胃肠、心血管、泌尿和生殖等多个系统。 气虚血瘀 是其主要病理基础和核心病机 ,病久耗气 ,气分虚极自下陷 ,即“轻者气虚 ,重者气陷”。临床上糖尿病发展过程中自主神经 损害 代表糖尿病已经进人中期阶段 ,相当于“虚、损” 的阶段 ,“久病必虚”、 “久病入络”。 SSR 检测可早期发现 DAN,因此 本研究中许多属亚临床 DAN,多虚实相兼 ,既有脏腑、气血不足之本虚 ,更有痰、瘀之标实 ,治疗当标本兼顾。至于后期 ,虚渐重 ,脉损络瘀更显。 我们认为 糖尿病 自主神经功能损害 的病机 缘 于脾失健运 ,气虚血瘀 ,络脉瘀滞是其主要病理基础和核心病机 ,气虚则贯穿于疾病的始终 ,因自主神经病变涉及系统广泛 ,多 分系统辨证治疗 不易操作 ,我们 采用健脾益气 化瘀 通络法治疗本病 ,以补阳还五汤加减 而成。 补阳还五 汤 本 乃 王清任为气虚血瘀中风后遗症所设 ,即所谓 “因虚致瘀 ”,意在补气活血 ,化瘀 通络。气虚则卫外不固 ,营卫不和而易自汗出 ；气虚血滞 ,脉络瘀阻 ,气机升降及津液敷布则失调 ,瘀血阻络肢体可无汗或少汗。方中 黄芪、桂枝益气固表 ,调和营卫 ；当归、赤芍、地龙、桃仁、红花、川芎活血化瘀通络 ；全蝎、蜈蚣 和 地龙 通经活络 ,力专善走 ,周行全身 ；生龙骨、生牡蛎敛阴止汗 ,生地黄、熟地黄和葛根滋阴润燥 ,生津止渴 。 全方共奏益气固表、调和营卫、活橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美 205 金刚柚木番龙眼榆木实木地板 实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖 151-7241-1677 血化瘀、疏通经络、敛阴止汗之功。 方中 重用生黄芪 30-60g 补益元气 ,意在气旺则血行 ,瘀去络通 ,为君药 ,当归尾活血通络而不伤血 ,属 臣药。全方的配伍特点是重用补气药与少量活血药相伍 ,使气旺血行以治本 ,祛瘀通络以治标 ,标本兼顾 ,且补气而不壅滞 ,活血又不伤正 ,益气化瘀通络 ,彰显其力 。 本临床观察显示 补阳还五汤加减 能显著地改善 DAN 患者 上下肢 SSR 潜伏期 ,使其 潜伏期 缩短 ,且 上肢较下肢更 明显好转 ,与对照组比较 差异 具有统计学意义 ,补阳还五汤加减 治疗 DAN 有肯定的疗效。 由于糖尿病自主神经功能损害病机未明 ,临床上缺乏有效的治疗手段。 糖尿病自主神经病变的治疗应以控制血糖为基础 ,以期达到事半而功倍之效。 现代药理学研究显示 补阳还五 汤 可能通过改善代谢 ,改善微循环 ,降低血糖 ,提高机体免疫力等多个途径改善患者 之 DAN。 资料表明 补阳还五 汤 具有抗血小板聚集、改善血液流变学及血管内皮功能等作用 ,对 DAN 治疗作用是否与神经滋养血管微循环状况的改善有关 尚不得而知 10 。 甲钴胺 也 可有效改善 DAN 症状和神经传导速度 ,作用机制可能与通过甲基化功能基团参与体内甲基化转移作用 ,刺激神经组织内核酸与蛋白质合成 ,促进轴索结构蛋白的输送正常化及轴索的再生 ,促进髓鞘的形成等作用有关 11 12 。 DAN患者在良好血糖控制基础上应用 补阳还五 汤加减 联合 甲钴胺 治疗 ,临床症状改善明显 ,且无明显毒副作用 ,说明 补阳还五 汤加减 联合甲钴胺治疗 DAN 安全有效 ,值得临床推广。 SSR是一种敏感的定量检查自主神经功能的方法 ,对早期诊断 DAN是一个较敏感、特异性较强的 自主神经功能检测 手段。 SSR 客观且简便易行 、 无创 。它不仅能评定交感功能障碍 ,还有更广泛临床意义 ,疾病初期无或仅轻微临床症状时 ,SSR 就能发现 糖尿病 自主神经的功能紊乱 。我们通过对 DAN 患者进行 SSR检测 ,寻找一项能够较早期较准确地反映糖尿病自主神经功能的检测指标 ,在临床上用于评价交感神经活动并反映交感促排汗纤维的功能情况 ,评估 补阳还五汤加减 治疗 DAN 的 临床疗效及预后 ,是一项具有临床实用价值的检查方 法。 参考文献 1. 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