新生儿实习生讲课——新生儿黄疸

新生儿黄疸 新生儿实习生讲课 新生儿的正常胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增加 红细胞寿命短 70 90天 成人120天 红细胞过剩 旁路胆红素多 每日每公斤体重生成量二倍于成人 肝细胞摄取胆红素能力不足 肝内y蛋白含量少 为成人的5 20 5 10天达到正常水平 形成结合胆红素能力低下 形成结合胆红素的酶系统不成熟 只有成人的1 2 一周后接近正常 排泄结合胆红素功能不成熟 排泄功能有一定限制 过多的胆红素可引起暂时性肝内胆汁淤积 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸苷酶 结合胆红素回肠末端和结肠 胆道 细菌还原 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸基 尿胆原 大部分 小部分 粪便排出 肠黏膜吸收 门静脉 肝脏 体循环 肾脏 胆红素代谢 肠肝循环 胆红素的肠肝循环 新生儿胆红素代谢特点 胆红素的肠肝循环增加 肠道内细菌少 葡萄糖醛酸酶活性高 10倍 结合胆红素分解为未结合胆红素增多 胎粪排泄延迟 传统生理性与病理性黄疸概念 生理性黄疸 新生儿出生2 14天内 单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致 无临床症状 肝功能正常 血清未结合胆红素增加 病理性黄疸 24h内出现黄疸 胆红素血浓度 6mg dl 足月儿胆红素血浓度 12 9mg dl 早产儿 15mg dl 胆红素上升 5mg dl d 结合胆红素 2mg dl 黄疸持续时间超过2 4周 黄疸退而复现 2007 生理性黄疸的影响因素 种族因素 东方人比西方人高 黄种人出生1周内胆红素峰值可达16mg dl 地理因素 海拔3100米以上地区较1600米地区高2倍 遗传因素 第一胎有高胆者 第二胎较无高胆者高3 12倍 喂养因素 母乳喂养胆红素超过12mg dl者占12 9 人工喂养占4 孕母年龄 高胆的发生率随孕母年龄的增长而增高 青少年母亲所生新生儿最低 而高龄产妇则高 高未结合胆红素血症的诊断标准 国外学者认为高胆诊断标准确定 应随总胆红素的峰值在不同时间有不同标准 应检测 小时 总胆红素 2004年美国儿科学会提出血总胆红素大于小时 血总胆红素第95百分位视为高胆并给与干预 并结合 小时胆红素百分位 高危因素 小时龄 制定光疗与换血胆红素列线图 2008年欧美专家 对新生儿黄疸专家共识 使用小时百分位值为诊疗指标 胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南 胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南 高危因素 新生儿溶血窒息缺氧酸中毒脓毒血症高热低体温低蛋白血症低血糖 胆红素脑病发病机理 胆红素脑病的基本机制还不很明确 胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集 结合 沉积3个步骤 在聚集结合阶段 对神经细胞的损伤是可逆的 临床可不表现症状 称为新生儿亚临床型胆红素神经中毒性脑病或新生儿胆红素脑病 但在这个阶段会出现脑干感觉诱发电位的变化 胆红素沉积阶段 病变不可逆 临床上出现典型的神经系统异常症状 即胆红素脑病 胆红素脑病发病机理 目前比较公认的为游离胆红素致病学说和血脑屏障暂时性开放学说 胆红素脑病的发生取决于血中未结合胆红素水平 游离胆红素浓度及血脑屏障的功能 胆红素脑病发病机理 血中未结合胆红素水平 有研究认为足月儿日龄在24小时以内者 总血清胆红素超过205 mol L 24 48小时超过291 mol L 49 72小时超过342 mol L 72小时以上超过376 mol L为胆红素脑病的危险水平 胆红素脑病发病机理 游离胆红素浓度 游离胆红素 20 0umol L 1 17mg d1 是发生胆红素脑病的危险临界值 胆红素游离水平与血清白蛋白水平呈负相关 一个白蛋白分子 A 有一个与胆红素连接的高亲合力位点 可联结一个胆红素分子 B 若B A摩尔比 1时 1g白蛋白可联结145 mol 8 5mg dl 胆红素 当B A 3时部分胆红素游离成游离胆红素 酸中毒通过影响胆红素与细胞膜的联结及其在CNS的沉积而增加胆红素的毒性 胆红素脑病发病机理 血脑屏障的功能 Levine提出了血脑屏障暂时性开放学说 亦即当机体存在高渗 低氧 高碳酸血症等因素导致血脑屏障功能受损时 胆红素与白蛋白联结的大分子复合物也可通过开放的血脑屏障侵袭神经细胞 足月新生儿一般血脑屏障要到生后1周甚至10日以后才能成熟 所以胆红素脑病常常发生在生后1 7日 早产儿不一定达到上述水平就可能发生胆红素脑病 因为血清白蛋白水平低 血脑屏障更不成熟 急性胆红素脑病临床特点 早期 乏力 吸吮差 肌张力下降 中期 神情淡漠 激惹 肌张力增高 发热及尖叫 极期 明显颈后仰与角弓反张 惊厥等 核黄疸的临床特点 早期有急性胆红素脑病临床表现 后期出现脑瘫 听力紊乱 眼障碍 智力障碍与其它残疾并不多见 多数并没有合并溶血病 多为母乳喂养及外观健康 常有喂养不足史 不少新生儿小于38周 母乳性黄疸发病机制 发病机理尚不十分明确 可能母乳中未识别因子 使新生儿胆红素代谢的肠 循环增加所致 葡萄糖醛酸苷酶 GD 能分解胆红素 葡萄糖醛酸酯键 使结合胆红素分解成为未结合胆红素 后者易被小肠重吸收进入血循环 导致胆红素肠肝循环增加 因此母乳中 GD在此发病机理中起重要作用 但国内外对此结论仍有争议 Yiit等发现在早发型及晚发型母乳性黄疸两组患儿中 母乳 葡萄糖醛酸苷酶水平无明显差别 但其活性却随着日龄增加而下降 说明母乳 葡萄糖醛酸苷酶与母乳性黄疸有关 但不是唯一的或主要的原因 Kumral等发现母乳中含有表皮生长因子 其含量决定母乳性黄疸的程度 二者呈正比 提示有望将灭活乳替代配方乳用于BMJ的诊断和治疗 母乳性黄疸 早发性母乳性黄疸 发主要与喂养方式有关 在母乳喂养时 喂奶频率 婴儿的吸吮能力 婴儿喂水 葡萄糖或代乳品的频率和数量 在生第一周内影响血清胆红素水平 Yamauchi发现 生后第l天加喂奶次数 每日 9次 第6天高未结合胆红素血症的发生率显著下降 如喂奶延迟 奶量不足或喂养次数减少 势必造成肠蠕动减慢 肠道正常菌群建立延迟 胎粪内未结合胆红素排出减少 肠肝循环增加而引起高胆 母乳性黄疸发病机制 Maruo通过研究还指出基因的变异是母乳性黄疸遗传学上的危险因素 在其另一研究中发现 部分母乳性黄疸患儿存在胆红素尿苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转移酶基因缺陷 母乳中某种成分会触发高胆红素血症的发生 母乳性黄疸的新生儿在211和388核苷酸上分别存在变异基因 也会导致严重高胆红素血症 早发性母乳性黄疸 防治 早开奶 按需喂奶 夜间勤喂 至少8 9次 天 限制辅助液体 胆红素 15mg dl或有其他高危因素时可考虑间歇光疗 晚发性母乳性黄疸 治疗 一般胆红素超过342 或满月后仍 256 时可暂停母乳3 代以配方奶 或将母乳挤出加热到56 15 胆红素于2 3 后可下降50 95 有效 以后再喂母乳 胆红素仅轻度升高 17 31 不会达到原有水平 待自然消退 有报道同时加用光疗 效果并无差异 因此认为不需其他治疗 也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗 结果无差异 说明光疗效果也好 不需停母奶 可能更易为产妇接受 有待进一步验证 母乳性黄疸治疗 早发型母乳性黄疸 出现早 高峰时间在1周内 有引起胆红素脑病的危险 应进行光疗 迟发性母乳性黄疸 出现时间较晚 一般不会引起胆红素脑病 多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退 如因某些原因不能暂停母乳 则可应用光疗使黄疸消退 国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应 因此对血清胆红素浓度较高的患儿 342 mol L 尤其是早产儿 应给予光疗 叶鸿瑁 中华儿科杂志 2006 新生儿黄疸的诊断 诊断要点 化验诊断步骤 测血清总胆红素和间接胆红素以间胆为主 伴贫血 Hb 14 5g 多为溶血性黄疸 先查母婴血型 如不合测免疫抗体或Coombs试验 如为南方籍 测高铁血红蛋白还原率 如阳性 测G 6 PD活性 查红细胞形态和网织红细胞 有无球形 椭圆形细胞等 可做红细胞脆性试验 诊断要点 化验诊断步骤 以间胆为主 不伴贫血测血球压积 65 70 血红蛋白 22g 红细胞增多症血球压积正常 血红蛋白正常 葡萄糖醛酰转移酶低下 围产因素 缺氧酸中毒 低血糖 低体温 感染因素 血像 血培养 CRP 血沉 诊断要点 化验诊断步骤 以间胆为主 不伴贫血测血球压积 65 70 血红蛋白 22g 红细胞增多症血球压积正常 血红蛋白正常 葡萄糖醛酰转移酶低下 围产因素 缺氧酸中毒 低血糖 低体温 感染因素 血像 血培养 CRP 血沉 以直接胆红素为主 要考虑感染 胆道闭锁 遗传代谢性疾病 诊断要点 按黄疸出现时间寻找黄疸的原因出生后24小时内出现的黄疸 母婴血型不合引起的新生儿溶血症 宫内感染 隐匿性出血或败血症 红细胞本身的缺陷如G6PD缺乏症等 2 3d内出现的黄疸 生理性 早发型母乳喂养性黄疸 G6PD缺乏症等先天性胆红素代谢异常疾病 3 7d内出现的黄疸 感染 头颅血肿 红细胞增多症 胎粪排除延迟等 1周后出现的黄疸 母乳性黄疸 败血症 先天性溶血性贫血急性发作 球型红细胞增多症 等 黄疸程度目测 开始于面部 6mg dl 躯干上半部可见黄疸 9mg dl 躯干下半部及大腿可见黄疸 12mg dl 膝关节一下及上肢可见黄疸 15mg dl 手心足心黄疸大于 15mg dl 检测方法 静脉血胆红素 经皮胆红素测定 传统 新式 微量胆红素测定 检测方法的进展 经皮胆红素测定 利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数 影响因素 皮肤色泽 血红蛋白 皮肤厚薄 皮肤部位 以颌下和胸骨柄较为准确 皮胆处于低和很高值时精确度不够 早产儿最好不应用 检测方法的进展 但该方法具有一定的局限性 当血清胆红素在221 306 mol L范围内时 经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别 但若低于或高于此范围 则出现一定差异 仪器设计校准值为340 mol L 接近或超过此限度则误差较大 检测方法的进展 蓝光照射作用部位在浅层组织 光疗后皮肤黄疸的测试数值并不表示血清胆红素水平的真正下降 受光疗后的新生儿进行经皮测定时 检测部位应选在遮盖避光的部位 黄疸的治疗进展 新生儿黄疸干预目标 防止出现重度胆红素血症 减少不良反应预防与胆红素相关的神经 发育后遗症的发生 发展 胆红素脑病预防 新生儿黄疸干预原则 美国儿科学会 AAP 2004年制定了新的 35周新生儿黄疸诊疗指南 临床医生提出以下建议 促进和支持成功的母乳喂养 建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案 生后24小时内测量新生儿血清总胆红素 TSB 水平或经皮胆红素 TcB 水平 应该认识到目测黄疸程度易出现误差 特别是在深肤色新生儿 应该按照生后不同时间认识胆红素水平 新生儿黄疸干预原则 美国儿科学会 AAP 2004年制定了新的 35周新生儿黄疸诊疗指南 临床医生提出以下建议 应该意识到早产儿 特别是母乳喂养的早产儿 易发生严重高胆红素血症 应予以更严密的监测 在出院前 应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访 对有指征患儿 应立即行光疗或换血治疗 治疗方法 光疗药物换血其他辅助治疗 光疗原理 光疗是采用波长与血清胆红素最高吸收波长 460 46 cm 光线相接近的光源照射皮肤 使未结合胆红素经光氧化及异构化作用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯 经胆汁和尿液排除 治疗 光源 日光管 冷白光管 蓝光管 特殊蓝光 发光氮化镓二极管 光纤系统目前使用的光源发放紫外线并不多 光源距离 10CM总胆值接近换血时要去掉尿垫 开始治疗4 6小时总胆值下降最明显 单面光疗箱 双面蓝光箱 光疗 退黄效果光照的强度光疗的持续时间有一定的关系 但当退黄达到一定程度后 延长光疗时间 退黄效果不会相应增加 相反 其不良反应如脂质过氧化 染色体损伤等会增加 IndianJPediatr 2000 67 11 B805 光疗的副作用 热效应流体损失肠胃的改变视网膜损伤皮肤完整性改变感知情况改变父母与婴儿之间交流的改变基因突变 青铜症 胆汁淤积黄疸使用光疗后出现皮肤 血清及尿色深灰色 光疗副作用 每天光疗8 停16 与连续24 效果相同 并可减少副作用 保证母乳喂养 光疗除异构作用外 尚可发生光氧化作用 产生单线态氧 过多对机体有毒害作用 使淋巴细胞 损伤 游离脂肪酸及色氨酸下降 影响脑的髓鞘形成及发育 维生素