李广平-复方丹参滴丸多靶点心脏保护作用

复方丹参滴丸多靶点心脏保护作用 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 李广平 2008-07-04 天津 内 容 冠心病的治疗原则 复方丹参滴丸对斑块和心肌的保护作用 复方丹参滴丸对血脂和血流变的改善作用 复方丹参滴丸对血小板活化的改善作用 0100200300400500600700暴力 自伤 卒中 交通事故 结核 冠心病 HIV/AIDS高血压心脏病 糖尿病 气管、支气管、肺病 下呼吸道感染 慢性气道阻塞性疾病 卒中 冠心病 15-59岁 60岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万 2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人 ） WHO统计数据 , /en/ 冠状动脉粥样硬化性心血管疾病严重威胁人类健康 3例死亡中就有 1例死于 动脉粥样硬化血栓形成 冠心病的现代治疗 药物 改善心肌缺血 减少心肌耗氧 扩张冠脉 抗血小板药物 抗凝治疗 纠治高危因素 防治高血压、血脂异常、糖尿病 糖代谢异常，等等 冠心病的现代治疗 介入治疗 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗 改善生活方式 戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合等 冠心病二级预防的两个 ABCDE A -血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI） 与阿司匹林（ Aspirin） B -阻滞剂 （ -blocker） 与控制血压 （ Blood-pressure） C -戒烟 （ Cigarette-quitting） 与降胆固醇 （ Cholesterol-lowering） D -合理饮食 （ Diet） 与控制糖尿病 （ Diabetes-control） E -运动 （ Exercise） 与教育 （ Education） 冠心病二级预防的第三个 ABCDE A（ ARBS） 用于对 ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 B（ BMI control） 减轻体重，在 18.524.9之间 C（ Chinese medicine） 活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化 D（ Drink and food） 主要包括饮水， B类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病 E（ Emotion） 抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用 营养代谢药物 钙拮抗剂 硝酸酯类 降脂药物 受体阻滞剂 ACEI 抗血小板制剂 治疗冠心病 的化学药 慢性稳定性心绞痛药物治疗 目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 治疗慢性稳定性心绞痛药物分类 阿司匹林 /氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 改善预后 From Vulnerable plaque to Vulnerable patient 目前针对 ACS的研究，已由过去单纯重视局部（易损斑块，易损血液和易损心肌）转为重视整体（易损病人） 急性冠脉综合征（ ACS） 非 ST抬高 ST抬高 UA NSTEMI NQMI QwMI 不稳定心绞痛 内 容 冠心病的治疗原则 复方丹参滴丸对斑块和心肌的保护作用 复方丹参滴丸对血脂和血流变的改善作用 复方丹参滴丸对血小板活化的改善作用 复方丹参滴丸对心肌的保护 保护心肌细胞 抑制钙离子超载，改善心肌能量代谢，对缺血心肌有保护作用 改善心肌耗氧 在不减少心输出量的同时降低心肌耗氧量，缩小缺血区面积 稳定斑块和不稳定斑块 T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC 稳定斑块 不稳定斑块 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 稳定斑块 不稳定斑块 一大一薄 两多两少 脂核大，纤维帽薄 胶原纤维少，平滑肌细胞少 基质金属蛋白酶多 巨噬细胞、泡沫细胞多 一小一厚两多两少 脂核小，纤维帽厚 胶原纤维多，平滑肌细胞多 基质金属蛋白酶少 巨噬细胞、泡沫细胞少 稳定斑块 Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 易损斑块新定义 有破裂倾向的斑块并不是唯一的易损斑块， 所有那些发生血栓并发症可能大的斑块、快速进展的斑块都属于易损斑块范畴 Naghavi M, et al. Cic, 2003, 108:1664-1672 检测出易损斑块并行相应的治疗可避免血管事件 If vulnerable/high risk patients and vulnerable/high risk plaque can be detected, and if they can be treated, a great advance in health would be achieved. 白细胞介素 -8对胎儿主动脉平滑肌细胞合成基质金属蛋白酶 -1和基质金属蛋白酶组织抑制剂 -1的影响 炎性介质诱导了 MMP表达的增加，炎症是重要的诱导斑块不稳定的因素， MMP表达的增加说明了炎症与斑块不稳定之间的联系 刘相丽，等 .中华老年心脑血管病杂志 2001 活性氧对平滑肌细胞合成基质金属蛋白 酶 -1.3及其抑制物的影响 活性氧是重要的体内活性物质，在血管损伤、动脉粥样硬化、糖尿病血管并发症等方面均有作用。氧化应激可能是血管损伤的重要机制 刘相丽，等 . 中国病理生理杂志 2003 活化淋巴细胞诱导人血管平滑肌细胞基质金属蛋白酶 淋巴细胞是重要的炎性细胞，参与诱导 MMP的生成和表达 李飞雪，等 . 中国动脉硬化杂志 2002 Increased levels of interleukin-6 and matrix meralloproteinase-9 syndrome are of cardiac origin in acute coronary. Shu J, Huang TG. Sandinavian Cardiovasc J, 2007 v41 149-154. 雌激素抑制血管平滑肌细胞增殖和胶原合成的实验研究 雌激素抑制平滑肌细胞增殖与雌激素对动脉粥样硬化进程的抑制有关，对胶原合成的抑制孰优孰劣 ? 李飞雪，等 .中国心血管杂志 2003 人动脉粥样硬化病变中组织因子和白细胞介素18的表达 . 周虹，黄体钢 . 中国动脉硬化杂志 , 2007, 15(4)286-288. FDS对缺氧及缺氧/复氧心肌细胞钙离子平均荧光强度影响050010001500200025001分组荧光强度王孝铭 中国病理生理杂志 .2001,17(7):690-691 * # 正常对照组（ I）； 缺氧 10 min组（ II）；缺氧 10 min加丹参组 ； 缺氧 10min复氧 10min组（ IV）；缺氧 10 min复氧 10 min加丹参组（ V） 复方丹参滴丸对缺氧心肌细胞 Ca2+浓度的影响 注： *p 0.05vs（ I）； p 0.05vs（ IV ） ;# p 0.05vs （ II ） Fas系统参与粥样斑块的破溃过程 不稳定斑块 VSMC是粥样斑块纤维帽中唯一产生间质胶原纤维的细胞 VSMC凋亡是由 Fas/FasL系统介导 凋亡增多必然导致纤维帽变薄，斑块易于破裂 凋亡的 VSMC还能产生凝血酶，诱发血栓形成 0510152025No DSP DSP No DSP DSPFas protein(%) FasL protein(%)Control Hypoxia 10.5 h缺氧 10.5h组 Fas FasL蛋白表达的变化 缺氧组 Fas FasL蛋白 PEI均显著大于对照组 ( p7days ASA Resistance and Clinical Outcome in CVD Patients Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 ASA-R: mean aggregation 70% with 10 M ADP & 20% with 0.5 mg/ml AA 326 CVD patients on ASA 325 mg 7 days p=0.03 Aspirin Resistant Patient Management Increase aspirin dose Eliminate interfering substances (NSAIDs) Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance Conclusions ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events Beneficial anti-thrombotic effect of ASA mediated by irreversible acetylation of COX-1 ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events 血小板最大聚集率治疗前后比较 0102030405060708090合用组治疗前合用组治疗后丹参组治疗前丹参组治疗后加用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅为 51.57% 单用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅为 18.75% 合用组 单用复方丹参滴丸组 80.4% 62.8% 69.5% 27.8% 复方丹参滴丸对血小板活化的改善作用 对阿司匹林抵抗者 加用复方丹参滴丸 能明显改善 AR状态 ， 减低血小板聚集率 总有效率为 85%， 平均降幅为 51.57% 单用复方丹参滴丸 总有效率为 49%， 平均降幅为 18.75% 丹参多酚酸抗血栓作用 丹参多酚酸是丹参的有效作用成分 上海药物研究所研究表明 丹参多酚酸可对抗二磷酸腺苷（ ADP）诱导的血小板聚集和抑制血栓形成 复方丹参滴丸抗血小板作用机理 既往的临床与基础研究表明 复方丹参