腹痛待查急性肾梗死

腹 痛 待 查,复旦大学附属华山医院 肾内科2017-09-11,病史介绍,患者，男性，48岁，主诉：右侧腹部疼痛2天现病史：患者于2天前16点左右无明显诱因下出现右侧腹部持续性疼痛，向右腰及右背部放射，伴酸胀感和恶心感，无发热、畏寒，无呕血、便血，无尿频尿急尿痛等症状。至当地医院就诊，查WBC 8.06*109/L，N% 74.1%，Cr 55umol/l,腹部超声示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。故建议患者去上级医院进一步就诊。故患者于21点至上海长海医院就诊，当时血压190/100mmHg，查WBC 9.19*109/L，N% 74.3%，Cr 71umol/L，腹部CT示：胆囊结石，肠系膜根部改变，脂膜炎可能，请结合临床。糖尿病3年余，服用二甲双胍500mg bid，血糖未规律监测；否认伤寒、结核、肝炎等传染病史,病史介绍,讨论,1、目前最可能的诊断？急性胆囊炎，胆石症？急性胰腺炎？急性胃溃疡？急性脂膜炎？肾绞痛，肾结石？其他？2、下一步应行何检查进一步明确腹痛原因？,进一步检查,肾脏血管检查影像描述：右肾：11747mm，左肾：11046mm，双肾形态大小正常，皮髓质分界清，集合系统无分离，未见明显异常回声；在肾门处测量肾主A： PSV(cm/s) RI R 73 0.62 L 81 0.67 右肾内血流减少，血管树不明显；双侧肾门处肾主A未见明显扭曲，管腔内未见五彩镶嵌血流，肾主A到肾内各级动脉分支流速递减，流速曲线呈低阻力型。诊断结论：右肾内血流减少，请结合临床。左肾未见明显异常。双侧肾门处肾动脉未见明显异常。,进一步检查,腹部主动脉CTA检查,讨论,8.22腹部主动脉CTA检查提示：右副肾动脉多发软斑，中段管腔中重度狭窄，右肾部分梗塞可能性大,急性肾梗死Acute Renal Infarction，ARI,ARI定义,急性肾梗死（Acute Renal Infarction，ARI）主要指肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急性受损的一种疾病。此病临床少见，缺乏特异性症状和体征，少部分病例可无任何临床表现，因此漏诊率高。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI流行病学,急性肾梗死临床少见欧洲发病率0.007%（17/248842）亚洲为0.004%（20/481540）,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.Ann Acad Med Singapore. 2008;37:41620.,ARI流行病学,Clin Exp Nephrol. 2016;20(3):411-5.,ARI病因,栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支，这是ARI的常见原因，栓子主要来源于心脏，多继发于风心病、房颤等。肾动脉血栓形成也常导致ARI，血栓可在肾动脉损伤、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎或血液高凝基础上发生。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI病因,Am J Kidney Dis. 2016;67(2):243-50.,ARI病因,J Korean Med Sci. 2017;32(4):605-612.,ARI进展至AKI的危险因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,A high CRP level was an independent risk factor for AKI after RI.DM remains an independent predictor for AKI in RI patients, even after adjusting for the CRP level.,ARI时CRP的变化,Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):392-8.,ARI进展至CKD的危险因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,Old age was an independent predictor for CKD.AKI with RI was negatively related to CKD progression.,ARI临床表现,腰痛：病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。高血压：约60%的病人短期内出现高血压，持续2-3周后可恢复正常。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。急性肾损伤：急性闭塞或者双肾动脉（孤立肾）的动脉栓塞可出现AKI，严重者需立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。慢性肾脏病：缓慢形成的血栓可出现CKD样的表现，最终进展至ESRD。,ARI分类,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分类和临床表现,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分类和临床表现,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分类和临床表现,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI实验室检查,血液检查 白细胞：总数增加，核左移；LDH增高；AST于梗死后立即升高，2周后恢复正常；ALP于梗死后3-5天升至高峰，4周后恢复正常；RAS升高；肾功能：AKI时明显异常。尿液检查 血尿：镜下血尿为主；蛋白尿：常为轻-中度蛋白尿；脓尿：少数患者出现脓尿。,ARI影像学检查,X线： 腹平片；静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值；肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。核医学检查：99mTc-DTPA肾动态显像。CT或MRI：可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。超声心动图：有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。,ARI影像学检查,Am J Emerg Med. 2012;30(7):1055-60.,ARI的腹部CT表现,ARI的腹部CT表现,ARI的血管三维成像表现,ARI的血管三维成像表现,ARI诊断,肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。因此应提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的可能性：有肾梗死的危险因素；持续性腰痛伴恶心呕吐、发热，肾区叩击痛及压痛；突然出现的血尿；不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压；不明原因的血清酶学增高。一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊断，确诊须行肾动脉造影。,ARI鉴别诊断,腹部疾病：与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别；其他肾脏疾病：肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征；其他部位动脉栓塞：肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。,ARI延误诊断的原因分析,Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.,ARI治疗,ARI治疗的目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。ARI治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。,ARI治疗,外科治疗：是否进行外科手术，应考虑患者全身情况及耐受程度。手术尽可能选择肾动脉堵塞12小时以内，时间越长肾功能恢复的可能性越低。12-18h内手术的肾功能恢复仅50%；手术主要适应证是：外伤性肾动脉闭塞。双侧肾动脉主干或大分支闭塞。,ARI治疗,介入治疗：选择性肾动脉造影术是肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓、球囊扩张及成形术，是目前较为有效安全的方法。,ARI治疗,内科治疗：静脉溶栓：所有肾动脉血栓形成或栓塞患者均适用（有禁忌的除外）。抗凝治疗：常规给予抗凝（普肝或者低分子肝素）治疗，以防