床护理查房

内一病区2017年11月3日 张晋,糖尿病伴冠心病心功能II级患者护理查房,病例介绍：患者： 范杏美 女 52岁 出生于本地，初中文化，余杭医保。无不良嗜好，饮食规律，家庭关系和睦，丈夫女儿均体健。主要诊断: 1.2型糖尿病 2.冠心病 心功能II级,2017年11月3日,现病史： 患者于2月前，无明显诱因下出现夜间胸闷，为阵发性，持续12小时不等，休息后好转，无咳嗽，无咯粉红色泡沫痰，自服“阿斯美”“强力枇杷露”等，症状好转。半月前，无明显诱因下上述症状再发，且逐渐频繁，每周发作34次，无胸痛，睡眠不佳，无水肿，无发热，今到本院就诊，查心点图基本正常，血糖偏高，为求进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病 冠心病心功能不全”收住入院。,2017年11月3日,既往史：既往体质一般，有“高血压”病史3年，最高血压“160/100mmHg”,服“厄贝沙坦分散片75150mg 1/日”治疗，血压控制可。否认既往“慢支”等其它慢性疾病史，否认“心、肝、脑、肾”等疾患史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认中毒史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。,2017年11月3日,感官资料：患者自诉感夜间胸闷，且逐渐频繁，无头晕头痛等其它不适。,2017年11月3日,体格体查： T: 368 P :90次/分 R :19 BP:150/81mmHg神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，BMI为18.6kg/m2，腰围81cm，颈淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统未见异常，双足背动脉搏动无殊。,2017年11月3日,实验室检查： 0422血常规：糖化血红蛋白71%，电解质六项：葡萄糖1063mmol/L，新电图示：窦性心律，P波增宽，新超示：主动脉硬化，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。0423尿常规蛋白质+-，尿葡萄糖+，尿酮体+-。0424急查血常规：白细胞124*109/L；凝血四项+D-二聚体：D-二聚体944ng/ml;,2017年11月3日,病情发展04-22患者自诉感胸闷气急，查体：两肺可闻及中等量哮鸣音，医嘱临时予二羟丙茶碱针静滴止喘治疗，鼻导管吸氧。04-23患者胸闷气急较前好转，活动后无气促。测空腹血糖89mmol/L。指导患者多饮水，注意休息。04-24 07：10患者如厕后感胸闷气急明显，通知医生后临时予雾化吸入，指导患者避免用力排便。,2017年11月3日,04-24 08:40患者胸闷气急明显，伴呼吸困难，端坐位呼吸，嘴唇紫绀，四肢乏力。今予呼吸科会诊后医嘱予停茶碱缓释片，改用多索茶碱针应用，临时予速尿针20mg静注利尿治疗，予甲强龙针应用既，并长期家用速尿片和单硝酸异山梨脂片口服对症治疗。予告病重，心电监护。患者右手臂留置针输液，遵医嘱予留置针上方三黄软膏贴敷，告知患者贴敷处无接触水，12-24小时后取下，如出现皮肤红肿瘙痒情况及时告知责任护士。患者BI指数评分75分，ADL分级二级。指导患者家属协助其生活护理，24小时陪护。,2017年11月3日,04-24 09:50患者晨起至现在，自诉小便量偏少，医嘱临时予米力农注射液组液以6cm/h泵推减轻心脏负荷即，并予留置导尿，并改测空腹+三餐后2小时血糖，停雾化吸入，停所有大输液。04-24 10:30患者导尿后只引流出50ml尿量。医嘱临时再予速尿20mg静注即，加用泮托拉挫针护胃治疗。,2017年11月3日,04-24 10:55患者血压偏低78/51mmHg，医嘱临时予盐酸多巴胺针和重酒石酸间羟胺组液8ml/h泵推升压治疗，并根据血压情况调整药量。04-24 11:45患者病情不稳定。医嘱予转上级医院进一步治疗。,2017年11月3日,护理问题营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关有受伤的危险 ：与乏力，胸闷气急，呼吸困难，缺乏自我保护意识有关焦虑 ：与乏力胸闷气急，呼吸困难有关知识缺乏： 与缺乏糖尿病的预防和冠心病的注意事项及自我护理知识有关有导管滑脱的危险 ： 与使用导尿管有关潜在并发症：急性心肌梗死,2017年11月3日,5.引流管护理,脑室引流管的护理 ： a. 妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。b.引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围 ，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅。C.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。,2017年11月3日,腰大池引流管的护理：a. 置管后去枕平卧6h后摇高床头30，12h内要密切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，及时处理。b.密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面1020cm为佳，引流量为200-300ml/d，即10ml/h左右。C.保持引流通畅。注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。d.一般置管37天，最长持续引流时间不超过2周。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防脑脊液漏的再发生。,2017年11月3日,6.用药护理：根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。脱水药物为高渗性药物，用药时要保护好病人血管，防止药物外渗。,2017年11月3日,7.饮食护理：加强营养，患者持续留置腰大池体外引流，丢失了大量的蛋白质，要为患者鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量、低盐低脂的流质饮食，补足所需营养。,2017年11月3日,8.并发症防治： 感染：根据痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，留置尿管并严格会阴抹洗。 应激性溃疡：密切观察患者胃液情况，遵医嘱合理使用药物，预防消化道出血。 稀释性低钠血症：10的脑出血病人可发生，密切监测患者生化结果，合理静脉及口服补钠，维持液体的离子平衡。 下肢深静脉血栓形成：勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，如患肢进行性浮肿和发硬，应及时做肢体静脉血流图检查确诊。,2017年11月3日,相关知识,腰大池持续外引流，是用一次性中心静脉导管进行腰椎穿刺，接一次性脑室引流瓶，通过调节引流瓶(袋)的高度，将脑脊液经腰大池缓慢