气道管理,你做到了吗？护理讲座

人工气道管理，你做到位了吗？,急诊 李爱军,急性呼吸道梗阻,保护反射丧失,大量分泌物,呼吸功能衰竭,指南和共识,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组：成人气道分泌物的吸引专家共识人工气道气囊的管理专家共识中国医师协会呼吸医师分会：无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识编写组：慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识气道异物取出术麻醉专家共识气管导管拔管的专家共识ASA困难气道管理指南，我国的困难气道管理指南美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化中华人民共和国卫生行业标准：氧疗、人工气道建立、呼吸道分泌物吸引。,你如何做？做到位了吗？,急性呼吸道梗阻-及时解除梗阻，恢复气道通畅。气道保护反射丧失-避免反流，及时清除分泌物，保护气道黏膜。大量分泌物-及时清除，方式选择，获得感染呼吸功能衰竭-怎样保证最佳氧合，尽早脱离呼吸支持，恢复自主通气。,气道管理之护理研究,机械通气患者呼吸机相关肺炎的护理研究进展气管切开术病人的护理口腔冲洗法在经口气管插管患者护理应用效果持续声门下吸引对呼吸机相关性肺炎患者的有效性观察经口气管插管稳定性的影响因素及对策研究进展压力容量波形法在气囊压力管理中的应用气管切开老年患者人工鼻的应用浅层吸痰法在颅脑手术患者气道管理中的应用研究床头抬高30-45度的临床应用研究现状气管导管引导下胃管插管洗胃的临床应用,主要内容,上呼吸道梗阻的紧急处理气囊的管理共识成人气道分泌物的吸引专家共识气道的雾化,上呼吸道梗阻的紧急处理,体位/徒手开放气道咽通气道（口咽/鼻咽）面罩加压通气喉罩食道-气管联合导管通气人工气道（经口/鼻气管插管、气管切开）,怎样发现上呼吸道梗阻？,主要症状：干咳看：胸廓起伏、三凹征、呼吸的力度和频度听：高调的吸气期喉鸣、肺呼吸音减低家属或护理陪护员紧急报告：病人紫绀、 不能唤醒、没有呼吸。,体位/徒手开放气道,吸气位：脖子拉伸，头抬起就像用力在用鼻子吸气，（口、咽、喉成一直线）,体位/徒手开放气道,咽通气道（口咽/鼻咽）,面罩加压通气,喉罩,食道-气管联合导管通气,人工气道（经口/鼻气管插管、气管切开）,优势？不足？,人工气道气囊的管理专家共识,要不要气囊？推荐意见：气囊的基本作用是防止漏气与误吸，对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，则可将气囊完全放气或更换为无气囊导管。（推荐级别：B）,人工气道气囊的管理专家共识,气囊压应多少？一般25-30cmH2O理想的气囊压力为用来封锁气囊与气管壁间隙的最小压力 指触法、测压法（手动、自动充气泵和压力传感器）、最小闭合技术。,人工气道气囊的管理专家共识,指触法：目前国内外麻醉、急救医生最常用的方法。调查显示：往往导致过度充气的发生。即使有经验的医生也不例外。最高可达210mmhg.手动测压：连接气囊指示球阀门时会出现漏气 每次测量后气囊压力下降2cmH2O。 随着时间延长，气囊发生微漏气最小闭合技术：往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道。而且大部分气囊压不能达到20cmH2O,人工气道气囊的管理专家共识,推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给气囊充气。（推荐级别：C级）推荐意见：使气囊充气后使压力维持在25-30cmH2O（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）。无该装置时每隔6-8小时重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O，应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。不宜常规采用最小闭合技术，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用（推荐级别：E级）。,人工气道气囊的管理专家共识,影响气囊密闭性的因素：充其量和压力、气囊在气管内的位置、气囊充气后的直径与患者气道内直径是否匹配、气囊的材质和形状、机械通气参数和模式、吸痰翻身等操作的影响,人工气道气囊的管理专家共识,推荐意见：为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判定气囊所在位置，当气囊压足够，仍有漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道。 （推荐级别：E级）。宜采用聚氨酯（或天然乳胶）（优于聚乙烯）制成的圆锥形（优于圆柱状）气囊导管防止VAP，尤其是对于长期机械通气患者（推荐级别：A级）。,人工气道气囊的管理专家共识,体外研究结果证实：PEEP、气道峰压与密闭性成正比。当PEEP为零时，绝大多数气囊均发生泄露。压控模式下，气囊泄露量最大。自主呼吸存在时，泄露量减少。进行负压吸痰时，气囊密闭性降低。患者体位改变时，气囊内压发生改变。推荐意见：当患者气道压较低或自主呼吸较弱及吸痰时，宜适当增加囊内压，当患者体位改变时，应重新测量囊内压。（推荐级别：E级）。,人工气道气囊的管理专家共识,推荐意见：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物尤其是在气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物时，可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级）。 ，宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。注意：不宜用盐水冲洗引流导管。,人工气道气囊的管理专家共识,推荐意见：气管插管拔出前宜采用气囊漏气实验评价上气道通畅度 （推荐级别：A级）。阳性判定标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼吸量差值应=110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值=15%， （推荐级别：D级）。实验筛选出的上气道阻塞高危患者，拔管前至少4小时静脉应用激素，可降低再插管率。,吸痰,目的： 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 途径：经口、经鼻。方式：传统吸痰法、浅层吸痰法可借助压舌板、口咽通气道等工具,吸痰,方法不当可导致并发症：如气道黏膜损伤、支气管痉挛、心律失常、颅内压升高、血流动力学改变、低氧血症、人工气道阻塞等。常用吸痰法:常规吸痰法、浅层吸痰法。或分为开放式吸痰和密闭式吸痰。,吸痰,常规的吸痰法：阻断负压后，将吸痰管插入气道内直至遇到阻力外退1cm后开始吸引，边转动边上提。存在问题：易触及支气管分叉、刺激交感神经，引起外周血管收缩，血压升高，颅内压升高，导致血流动力学变化，同时由于侵入深，患者出现的应激反应强烈，易呛咳、烦躁等。另外：气管隆突处由于吸痰管的反复刺激，易发生黏膜的破损，使气道分泌物增多，增加了VAP的风险。,吸痰,浅层吸痰法：边吸引边插管，吸痰管插入不超过气管导管的出口，插至所需深度后持续吸引2-3s，将管口的痰液吸除的同时利用虹吸的原理吸除导管出口周边的痰液， 优势：有效的防止将浅部分分泌物带人深部 的危险，并减少吸痰时间。另由于吸痰管插入深度与人工气道相等，吸痰管不会接触气管黏膜及刺激隆突部位，去除了因接触摩擦和负压吸引引起的气管黏膜损伤。可保持较为稳定的血液动力学及预防VAP发生，提高护理质量。在密闭式吸痰中便于观察插入长度的控制。,吸痰过程中常见问题,正对在进行氧疗患者未注意增加病人吸氧吸痰物品的更换吸痰管一次性使用动作不轻柔、反复拖拉、进出。吸引负压不可过大，一般成人为300400mmHg吸引管的放置：将吸引管插入1：5000呋喃西林溶液内吸取少许溶液，冲洗管腔吸引管及储液瓶要定时消毒，痰液（在吸痰前吸痰瓶放含氯消毒剂，最终比例为1：1000）消毒后再倾倒。无菌原则,成人气道分泌物的吸引专家共识,吸痰适应症：吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。推荐意见：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。推荐意见：吸痰前注入生理盐水可使患者氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级）。当患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排出（推荐级别：E级）。,成人气道分泌物的吸引专家共识,推荐意见：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的（推荐级别：D级）。推荐意见：吸痰时负压控制在-80 -120mmhg，痰液粘稠时可适当增加负压（推荐级别：C级）。（吸痰负压越大，吸痰效果越好，但造成的肺塌陷和气道损伤也越严重，个别可达-200mmhg）,成人气道分泌物的吸引专家共识,推荐意见：吸痰前后应常规给以纯氧吸入30-60s （推荐级别：C级）。推荐意见：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于ARDS/AL患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。,成人气道分泌物的吸引专家共识,推荐意见：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率， （推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时及时更换 （推荐级别：B级）。封闭式吸痰每次使用后应及时冲洗，最长可7天更换（推荐级别：D级）。,（推荐级别：C）。,成人气道分泌物的吸引专家共识,推荐意见：吸痰时，负压吸引时间控制在15s以内（推荐级别：D级）。（吸痰时间越长导致的肺塌陷和低氧也越严重）推荐意见：声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。推荐意见：持续口腔吸引可减少VAP发生率，延迟其发生时间（推荐级别：C级）。 ，在翻身前给以口腔吸引亦可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。,（推荐级别：D级）。,成人气道分泌物的吸引专家共识,推荐意见：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）。（经鼻有困难或出血风险大时，可用口咽通气道进行气管内吸痰）推荐意见：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。,雾化治疗专家共识,雾化治疗专家共识,雾化治疗专家共识,药物雾化治疗的目的：输送治疗剂量的药物到达靶向部位。对于肺部病变患者雾化给药和其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度。减少全身不良反应。雾化器种类：小容量雾化器（SVN）、加压定量吸入器（pMDI)、干粉吸入器(DPI)等不同雾化器产生气溶胶的机制不同，各有优缺点，但如果能正确使用，则达到临床效果相似。,雾化治疗专家共识,肺部沉积的气溶胶大小最佳范围为1-5um(推荐级别A级），建议选择雾化器时，了解雾化装置产生气溶胶的大小。根据患者特点选择雾化器。如患者无法配合雾化治疗，建议选择小容量雾化器（SVN）、加压定量吸入器（pMDI)加储雾罐(推荐级别：A级）。,雾化治疗专家共识,患者有气道狭窄、分泌物较多、或支气管痉挛等导致气道阻力增加因素，吸入的气溶胶在呼吸系统内分布不均一，狭窄部位药物浓度增加，阻塞远端部位药物沉积减少，临床疗效下降。推荐意见：雾化治疗前应排除痰液阻塞和肺不张等因素，以提高药物肺内沉积（推荐级别：B级）。,雾化治疗专家共识,推荐意见 ：加压定量吸入器（pMDI)需要患者缓慢深吸气（4-5s），吸气末屏气5-10s，可以增加气溶胶沉积(推荐级别：A级）。推荐意见：雾化器连接首选咬嘴。当无法配合咬嘴时，可选择面罩，指导患者经口吸入药物(推荐级别A级），持续雾化治疗可选用面罩，以改善患者的依从性。使用密闭性较好的面罩，可减少药物对面部和眼睛的刺激(推荐级别A级），,雾化治疗专家共识,雾化器种类特点：1、SVN临床常用，主要用于重症监护室和急诊科。包括喷射雾化器、超声雾化器和震动筛孔雾化器。2、pMDI为便携式雾化器，通过按压阀门将一定量的药物与液态推进剂混合的气溶胶喷出。3、DPI不含推进剂，以干粉形式输送，由患者吸气驱动。,雾化治疗专家共识,推荐意见：持续产生气溶胶的雾化器在呼气相容颜造成气溶胶的丢失浪费，建议连接延长管或储雾袋（推荐级别：C级）。使用超声雾化器时，应避免用含蛋白质的药物（推荐级别：E级）。推荐意见：加压定量吸入器（pMDI)家用储雾罐，可增加气溶胶的肺内沉积（推荐级别：A级）。为减少塑料材质的储雾罐产生静电吸引气溶胶 ，建议使用后用洗涤剂清洗，或选择金属材质的储雾罐（推荐级别：B级）。,雾化治疗专家共识,推荐意见：加压定量吸入器（pMDI)第一次使用前需充分摇晃，使药物混合，两次按压之间间隔15-60s（推荐级别：B级）。推荐意见：使用干粉雾化器前，需检测患者的吸气流量，支气管哮喘急性发作，慢阻肺急性加重期不建议使用DPI。指导患者呼吸时将DPI移开，以避免潮湿气体吹入（推荐级别：D级）。,雾化治疗专家共识,推荐意见：为减少感染的发生和传播，雾化器一人一用，并及时消毒，使用后冲洗干燥。建议选择单一计量的药物，操作者在治疗前后洗手以减少病原菌传播（推荐级别：C级）。推荐意见：雾化过程中需密切观察患者是否出现气道高反应，必要时使用支气管舒张剂（推荐级别：E级）。、推荐意见：为避免雾化药物的二次暴露，建议尽量选用加压定量吸入器（pMDI)、 DPI等呼吸驱动的雾化器，机械通气患者进行雾化治疗时，建议在呼气端连接过滤器（推荐级别：B级）。,机械通气时雾化吸入专家共识,可用于机械通气患者雾化吸入的装置有：小容量雾化器（ SVN ）和加压定量吸入器（pMDI)使用未配备雾化装置的呼吸机时（如PB840、Simens、Servo等），如需进行雾化吸入，建议选择定量、超声或振动筛孔雾化器，以免影响呼吸机的送气功能（推荐级别：E级）。,机械通气时雾化吸入专家共识,如需使用额外气源驱动的喷射雾化器，需要适当下调呼吸机预设的容量或压力，密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量。对慢阻肺患者尽量采用压缩空气驱动，如氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。,机械通气时雾化吸入专家共识,持续产生气溶胶的雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，容易造成呼气相气溶胶的浪费，体外体内的研究结果均表明，使用呼吸机配备的能与自主呼吸同步的雾化器，气溶胶在下呼吸道沉积量为持续雾化器的3倍。将持续雾化器连接在吸气肢管路远离人工气道处，管路可发挥储存的作用，增加气溶胶输送量。体外研究结果证实：将持续雾化器分别置于吸气肢管路距Y型管15cm处、人工气道处和加热湿化器进气口处，当呼吸机未设置基础气流时，第一种气溶胶输送量最大。当设置基础气流后，置于加热湿化器进气口处，气溶胶输送量最大。随着基础气流增大，雾化器无论置于何处，气溶胶输送量均降低。,机械通气时雾化吸入专家共识,推荐意见：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量。当基础气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路距Y型管15cm处，当设置基础气流后，建议置于加热湿化器进气口处（推荐级别：E级）。推荐意见：使用小容量雾化器时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏呼吸机内部零件（推荐级别：E级）