冠心病的护理20161.19科室业务学习叶爱玉

冠心病患者的护理,九江县人民医院ICU叶爱玉,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、 阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死引起的心脏病。 冠心病临床上可分为无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型。本节主要介绍心绞痛和心肌梗死。,一、心绞痛 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。【病因与发病机制】 1.病因：最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起 血管腔狭窄和痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全为常见，肥厚型心肌病、先天性心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等也是本病病因。 2.发病机制：当冠状动脉病变导致官腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对的比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使心肌耗氧量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少；或在突然发生循环血量减少的情况下，当冠状血液灌注量突降，其结果均导致心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生痛觉。,【临床表现】1.症状 以发作性胸痛为主要临床表现。具体特点为（1）部位：位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽喉、颈、背、上腹部等。（2）性质：为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，偶伴濒死感，发作时，病人常不自觉的停止原来的活动，直至症状缓解。（3）诱因：常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛常发生在体力劳动或激动的当时。（4）持续时间：疼痛多在停止原来的活动后、或舌下含服硝酸甘油后35分钟内缓解。可数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。2.体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快，有时心尖部可出现第四心音、一过性收缩期杂音。3.临床分型：对心绞痛曾有多种分型方法。世界卫生组织将心绞痛分为下列几种类型。,（ 1）.劳累性心绞痛：心绞痛发作常由于体力劳动或其他增加心肌需氧量的因素而诱发，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。其主要原因时冠状动脉狭窄使血液不能按需求相应的增加，出现心肌氧的供求不平衡。 1）稳定型心绞痛：指劳累性心绞痛13月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时间、缓解方式大致相同。 2）初发型心绞痛：过去未发作过，初次发生心绞痛的时间不足1个月者；既往有稳定型心绞痛已长期未发作，而现再次发生，时间不足1个月者。 3）恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，近3个月内发作的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解。（2）自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，常与冠脉血流储备量减少有关。疼痛程度较重个，时限较长，不易为硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛：休息或熟睡时发作，常在半夜、偶在午睡时发生，硝酸甘油不易缓解。 2）变异型心绞痛：常在夜间或清晨发作，发作时常伴有心电图相关导联ST段抬高，发作时间较长。为冠状动脉痉挛所致，病人迟早会发生心肌梗死。 3）急性冠状动脉功能不全：亦称中间综合征。常在休息或睡眠时发生，时间可达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死表现，常为心肌梗死的前奏。 4）梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后1月内再发的心绞痛。,（3）混合性心绞痛：具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点，为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少，而这一血流储备量的减少又不固定，经常波动性的发生进一步减少所致。临床上常将除稳定型劳累性心绞痛之外的以上所有类型的心绞痛及冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等归入“不稳定型心绞痛”。此外，恶化型心绞痛及各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛”。,实验室及其他检查（1）心电图静息心电图检查：稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的，最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验动态心电图（Holter）（2）放射性核素检查（3）冠脉CT（4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。,诊断要点：有典型心绞痛发作病史者诊断不难。症状不典型者，结合年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷实验等检查也多可建立诊断。可考虑行放射性核素检查和冠状动脉造影。,治疗要点【发作时的治疗】 1、休息 发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。 2、药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状动脉的血流量之外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量，减低心肌的前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 （1）硝酸甘油：可用0.30.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。常见的副作用有头晕，头胀痛，头部跳动感，面红，心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，患者宜平卧片刻。 （2）硝酸异山梨酯：可用510mg，舌下含化，25分钟可见效。【缓解期治疗】 宜尽量避免各种确知足以诱发的因素。调节饮食，调整日常生活与工作量；减轻精神负担；但以不致发生疼痛症状为度。 1、药物治疗：常用药物有受体阻滞剂，硝酸酯制剂和钙通道阻滞剂，可单独使用、交替应用或联合应用。 2、介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术或支架植入术。 3、手术治疗：主要是在体外循环下施行主动脉冠状动脉旁路移植手术。,【护理评估】 1、疼痛发生的部位 是否位于胸骨体上段或中段之后并波及心前区;是否放射至左肩、左臂内侧或至颈、咽、下颌、背部、上腹部。2、疼痛的性质 是否为压迫、发闷或紧缩性，有无压塞、烧灼感。心绞痛发作时是否伴有面色苍白、心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗或濒死感等。3、疼痛发生的诱因 是否常因体力劳动、情绪激动所诱发，是否在饱餐、寒冷刺激、吸烟及用力排便时发病。4、疼痛的持续时间一般为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后逐渐缓解;可数日或数周发作1次，也可1天内多次发作。5、既往史 了解病人既往是否有高血压、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。,【常见护理诊断及医护合作性问题】 1、疼痛 胸痛 与心肌缺血缺氧有关 2、知识缺乏 缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识 3、潜在并发症 心律失常、急性心肌梗死,【护理措施】 1、休息与活动 保持适当的体力活动，以不引起心绞痛为度，一般不需卧床休息，但心绞痛发作时应立即休息。 2、饮食 饮食原则为低盐、低脂、低胆固醇、控制总热量、高维生素、易消化饮食，一次进食不宜过饱，禁绝烟酒。 3、保持大便通畅 防止便秘时用力排便增加心肌耗氧量，诱发心绞痛。 4、保持心情舒畅，做好心理护理。 5、向患者及家属讲解疾病相关知识及药物相关知识。【用药护理】 注意药物的不良反应，使用硝酸甘油时应注意：随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定期更换（六个月），避光保存；胸痛发作时每隔5分钟含硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解，如果疼痛持续1530分钟仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生；胸痛发作含硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧；服药后观察有无药物副作用如：头晕，心悸等情况。静滴硝酸甘油时应监测病人心率、血压的变化，掌握好用药浓度和输液速度，防止低血压的发生。,健康教育1.生活起居病室及环境必须保持安静，走路、说话、开关门、取放物品声音均要轻，尤其要避免噪音刺激，要注意卧床休息，胸痛发作时立即停止活动，轻者可适当活动，如散步等，重者则绝对卧床休息。注意防寒保暖，慎防外感。及时添加衣物，预防感冒发生。注意保暖。2饮食指导合理的膳食，低脂、低盐、低胆固醇，多食清淡之品，多食蔬菜、水果、海味食物及豆类等含植物蛋白质食物，如黑木耳、香菇、海带、无花果、红枣、胡萝等，食用油及豆油、玉米油为佳。少食多餐，勿饱餐。少吃甜食，少吃盐，不吸烟、少饮酒、少喝咖啡或浓茶。忌食辛辣、肥甘厚腻之品。不适宜的食物：动物内脏、鱼子、肥肉、蛋黄、巧克力及糖、贝类。3.心理指导（1）.避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排不良情绪的方法，如转移法音乐疗法、谈心释放法等。 （2）.要针对患者具体情况做好心理护理，使患者心情舒畅，积极配合治疗。尤其对年老患者应注意态度和蔼，耐心解释，解除忧虑和恐惧心理。同时还要做好家属思想工作，共同为患者创造一个温馨和谐、宁静舒畅的环境，以使患者情绪稳定。（3）适量运动：劳逸适度，参加适量的体力劳动和适当的运动，可进行散步、打太极拳等缓和运动，避免剧烈活动。4.紧急救护患者及家属在病情突然变化时应采取简易的应急措施。如心绞痛发作时，立即停止活动，就地休息，舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油平时应随身携带，避光密闭保存，每半年更换。如频繁发作时应立即去医院就诊，严重发作者需120急救。,护理评价1.病人疼痛是否减轻或消除。2.病人能否使用有效缓解疼痛的办法。3.病人能否适度合理活动。4.病人能否正确叙述心绞痛的预防及发作时觉得应对知识。,二、心肌梗死 心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞是冠状动 脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,【病因与发病机制】心肌梗死的基本病变时冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧肢循环未完全建立，在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急剧缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。诱因以剧烈体力劳动，精神紧张或情绪激动最为多见，其次为饱餐、上呼吸道感染或其他感染、用力排便或心动过速，少数为手术大出血或其他原因的低血压、休克等。气候寒冷、气温变化大亦可诱发。,临床表现约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快；胃肠道症状：多见于下壁梗死病人；心律失常：见于75%95%病人，发生在起病的12周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。,一、血液检查1、白细胞计数：发病1周内白细胞可增至10.00020.000/mm3，中性粒细胞多在75%90%，嗜酸粒细胞减少或消失。2、红细胞沉降率：红细胞沉降率增快，可维持13周。3、血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)发病6小时内出现，24小时达高峰，4872小时后消失，阳性率达92.7%，谷草转氨酶(AST或GOT)发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常，乳酸脱氢酶(LDH)发病后812小时升高，23天达高峰，12周才恢复正常。4、肌红蛋白测定5、其他：急性心肌梗塞时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约23周后恢复正常。二、心电图和心向量图检查心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位，范围和病情演变，都有很大帮助，心电图波形变化包括三种类型：1、坏死区的波形：向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。2、损伤区的波形：面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。3、缺血区的波形：面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。,治疗要点1、监护和一般治疗无并发症者急性期绝对卧床13天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。2、镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。3、调整血容量入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。4、再灌注治疗,缩小梗死面积并发症的处理：1）消除心律失常2）控制休克3）治疗心力衰竭,药物治疗1.硝酸酯类药物：如硝酸甘油、消心痛可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流。2.抗血小板治疗：阿司匹林和氯吡格雷是目前常用的抗血小板药物。3.抗凝治疗：常用药物有普通肝素、低分子肝素等。4. 阻滞剂、钙通道阻滞剂5.极化夜疗法：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。每日1次，714日为1个疗程。此法对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常、使心电图抬高的ST段回到等电位线等有益。伴有二度以上房室传导阻滞者禁用。,护理措施：1、生活护理 患者发病后2周，应绝对卧床休息。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，需延长卧床时间。2、 心理护理 详细了解和掌握患者心理状态，耐心做好解释及安慰工作，使之解除思想顾虑及精神紧张，密切配合治疗。3、吸氧 心肌梗死患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善心肌供氧，减轻因缺氧代谢产生的致痛物质。起初3天应持续吸氧，流量以46 L/min为宜，疼痛减轻或消失后，可将氧流量减少到34 L/min，维持12天。3、 饮食的护理 给予低脂肪易消化的清淡饮食，限制含有大量胆固醇的食品，如鸡蛋、肥肉等，防止胆固醇升高。为避免加重心脏负担，不宜过饱，应少食多餐。4、 保持大便通畅 患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时