痛风诊治的新认识slx南京

1,痛风诊治的再认识,南京侯氏风湿研究院 痛风科沈昕,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,2/66,痛 风,痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。痛风的临床特点为血尿酸增高、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。,沈 昕,3/66,一, 痛风的流行病学,20世纪50年代以前，是西方的一种流行病。二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病。 1990年至1999年间美国痛风患者增加80%,20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直 线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计 为0.34% 。现在痛风约占风湿病门诊的5.0-15% 。,侯氏 痛风专科 ,沈 昕,4/66,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,侯氏 痛风专科 ,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,5/66,痛风的好发人群,中壮年男性多达官贵人多 (帝王病)有钱富态者多 (富贵病)传统的观念 青年男性不得痛风， 青年女性不得痛风， 尼姑和尚不得痛风。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,6/66,青少年也会患痛风,国内外流行病学调查证实痛风多发于中老年人，因此被认为是一种老年病。 英国1990-1999年一项流行病学调查显示痛风发病的高峰年龄男性为75-84岁，女性为85岁以上。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,7/66,尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，但20岁前发病者极其罕见 ,国内报道的原发性痛风患者中最小年龄为10岁。 刘志新 在105例青年高尿酸血症的临床观察中发现有18岁发病的高尿酸血症患者，为目前国内报道高尿酸血症年龄最小者。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,8/66,老年人痛风的特点,老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢。 有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,9/66,女性痛风的特点,和男性相比，女性痛风发生年龄较大，上肢关节受累较多。 绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,10/66,二, 痛风的诊断,原发性痛风的完整诊断应包括:1、 原发性/继发性2、 急性期/间歇期/慢性期3、 尿酸产生过多型（低嘌呤饮食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄减少型1次； 最大关节炎症在1 d内； 单关节炎； 关节发红； 拇趾跖趾关节痛或肿； 单侧拇趾跖趾关节；,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,15/66, 单侧跗骨关节； 可疑痛风石； 血尿酸高； 一个关节非对称性肿(x线片)；11. 无破坏的皮质下囊肿(x线片)；12. 关节炎发作时滑液培养阴性。 具备以上A、B、C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,16/66,三, 降尿酸治疗,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,17/66,无症状高尿酸血症,无症状高尿酸血症在成人5-7%。无症状高尿酸血症不需治疗。 因为: 一般高尿酸血症20-25年才首发关节炎。 尿酸性肾结石和尿尿酸升高相关，尿尿酸1100mg，肾结石升高30% 。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,18/66,痛风间歇期的治疗方案,根据个体差异选择药物治疗或是不服药。 间歇期痛风也可以不服药治疗。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,19/66,痛风用降尿酸药的指征,1.痛风每年2次以上发作,慢性痛风 。 2.可见的痛风石。 3.复发性肾结石（尿酸性）,尿尿酸1100mg 或肾损害者。 4.血尿酸过高, 血尿酸712mol/L (经饮食控制血尿酸416-476umol/L) 。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,20/66,痛风患者血尿酸的控制目标,认为血尿酸水平降为417mol/L 即可是不对的。 痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357 umol/L 预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,21/66,痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（357umol/L)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,第一次发作与第二次发作的间隔,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,22/66,以下情况暂时不用降尿酸药,1. 痛风急性发作 2. 非痛风石痛风发作间歇期。3. 无症状性高尿酸血症,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,23/66,由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意见认为 ：应该在急性痛风完全缓解后再开始降血尿酸治疗，同时给予半年到1年的预防治疗，降血尿酸治疗应该持续终生。 调查发现，绝大多数医生对降血尿酸治疗的指征认识不清、开始治疗的时机太早而持续治疗的时间不足。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,24/66,降尿酸治疗现状,部分患者有效但缺乏长期稳定， 治疗-无效痛风群存在， 药物品种稀少， 用药方法不妥， 使用剂量不当， 依从性差。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,25/66,原发性痛风的病因,促进尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 别嘌呤醇 丙磺舒,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,26/66,慢性痛风合并肾功不全患者疗效,* P=0.0442, P0.0001,#,#,*,*,Fernando Perez-Ruiz等,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,27/66,四,急性痛风性关节炎的治疗,如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。NSAID因其有抗炎、止痛和解热作用，并且见效快，短期使用不良反应少，有理由成为治疗痛风性关节炎的首选药物。NSAID的起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,28/66,控制急性痛风关节炎NSAID的应用,首选、 抗炎止痛解热、 越早用越好、 头1-2天药量可加倍、 同类药疗效相当、 疗效迅速、 用法简便、 疗程1周左右、 副作用明显2000ml/d） 。低蛋白饮食?多吃素、少吃荤？葡萄酒也不能喝？,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,53/66,有关低蛋白饮食,通常认为,肉类和海鲜可以使血尿酸升高。既往的饮食指南推荐低嘌呤、低蛋白饮食和限制饮酒。 但近期研究发现,痛风与蛋白质总摄入量无明显相关性,并且蛋白质可减少血尿酸,降低痛风危险。 由于痛风与胰岛素抵抗相关,因此,正确的饮食可能是通过限制碳水化合物及增加饮食中蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素敏感性,从而利于血尿酸排泄。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,54/66,葡萄酒与血尿酸,有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显相关性,不增加痛风危险。 每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平,机制不清,可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食,从而降低了酒精的毒性。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,55/66,牛奶和痛风,研究还发现,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能与牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有关。因此,有学者认为低脂牛奶对痛风患者有保护作用。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,56/66,多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因为它含乳酸较多，对痛风患者不利。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，而且具有利尿作用，对痛风患者更有利。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,57/66,痛风者不要拒绝豆腐,痛风病人不能吃豆腐似乎已经家喻户晓，连电视娱乐节目选择题的正确答案，也是把豆腐列为痛风病人禁食食品。 其实，痛风病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之门外，实在可惜。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,58/66,之所以产生误解，可能是因为豆类以及发芽豆类的食物含嘌呤比较多，而人们就误以为凡是跟“豆”相关联的食品都是“罪魁祸首”。 根据我国的食物成分表，嘌呤的含量分为4个档次，其中嘌呤含量较少的（2575 毫克/100 克）有豆腐、洋菇、蘑菇等。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,59/66,另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。 所以豆制品（豆腐）对于痛风患者来说，在急性发作期，最好不吃或少吃，在稳定期，如果控制得好，适量摄入对机体有利；但如果控制得不是很妥当，最好少吃或不吃。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,60/66,一般来说，痛风病人整粒黄豆、豆浆不宜大量食用，如果已经做成豆制品，是完全可以吃的。因为嘌呤可溶于水中，在豆制品加工过程中，嘌呤会随水流失。 如果实在不放心，可以把豆腐、百叶、豆腐干切成片或小块，再放入开水锅中煮烫35 分钟，捞起豆制品，弃汤即可。这样其中的嘌呤会更少。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,61/66,高尿酸血症患者少饮或不饮茶,国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者的2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,62/66,痛风病人不宜饮用纯净水,目前市场上供应的纯水，pH值一般为6.0左右，偏向弱酸性，对痛风病人来说，这无疑是一个缺点。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,63/66,而一般饮用水的pH值是6.58.5，市场上供应的几种品牌的矿泉水注明pH值为7；故痛风病人的饮用水还是选择普通自来水为好，也可选用矿泉水。 肾功能好的痛风病人可加用小苏打片，每日3次，每次1克，以碱化尿液。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,64/66,樱桃,樱桃可治痛风关节炎,樱桃被誉为“水果中的钻石”，因为它具有非凡的营养价值，对痛风、关节炎等病有特殊的食疗效果，是一种好吃的、无副作用的天然药物。 樱桃可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风所引起的不适，其止痛消炎的效果，被认为比阿司匹林还要好。因此有医生建议，痛风关节炎病人每天应吃20颗樱桃。,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,65/66,痛风诊断时常见的四个错误,血尿酸不高不敢诊断痛风诊断痛风时未查尿尿酸是否3.57mmol/24h，尽管90%的痛风患者是尿酸排泄减少型。关节不红，不热不敢诊断痛风对青年人、年轻女性不敢诊断痛风,沈 昕,侯氏 痛风专科 ,66/66,急性发作处理中常见的四个错误,静脉输注抗生素静脉输注地塞米松用别嘌呤醇大剂量