邓雪梅消渴3

消渴成都中医药大学 邓雪梅一、概念消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。*1.消渴之名，首见于 素问，奇病论 ，根据病机及症状的不同， 内经 还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载。2. 金匮要略 立专篇讨论， 并最早提出治疗方药。主方有白虎加人参汤、肾气丸等。3. 诸病源候论 消渴候 论述其并发症说： “其病变多发痈疽。 ”二、历史沿革*4. 儒门事亲 三消论 说： “ 夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类 ” ， “ 或蒸热虚汗，肺痿劳嗽 ” 。5. 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范， “ 渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消） ” 。*病因 ：1、禀赋不足先天禀赋不足 五脏虚弱 肾阴亏损 阴虚火旺 灼伤津液 消渴。 2、饮食失节过食肥甘醇酒 损伤脾胃 - 运化失职 积热内蕴 化燥伤津，消谷耗液 消渴。三、病因病机*3、情志失调 长期精神刺激 气机郁结 郁久化火 火热炽盛 灼伤肺、胃、肾之阴 消渴。4、劳欲过度房劳太过 损伤肾精 虚火内生 灼伤津液 消渴。病因*1.病机主要为阴精亏损，燥热偏盛。阴虚 阴越虚则燥热越盛 燥热（为本）燥热越盛则阴越虚（为标）2.病位主脏在肺、胃、肾，尤以肾为关键3.病理演变：阴损及阳，阴阳俱虚。病久入络，血脉瘀滞。病机*肺失滋养 -肺痨肝肾精血不能上承于耳目 -白内障、雀目、耳聋燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓 -痈疽阴虚燥热，炼液成痰血脉瘀滞，痰瘀阻络 脑脉闭阻或血溢脉 -中风偏瘫阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤 -水肿常见变证*皮肤溃疡*糖尿病足*四、诊断1.主症：凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。2.伴随症状：初起可 “三多 ”症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。3.辅检：查空腹、餐后 2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。*糖尿病诊断标准1999年 WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病1、糖尿病症状 2次 FPG(空腹血糖 )7.0mmolL（ 126mg/ml） ;2、糖尿病症状任何时候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或 OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验） 11.1mmol/L；3、无糖尿病症状，除需要 FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何时候血糖11.1mmol/L)外，还需要一次 FPG7.0mmolL或 OGTT 2h11.1mmol/L。*五、鉴别诊断1.与口渴症相鉴别；口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。*2.与瘿病相鉴别；瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。*六、辨证论治辨证要点1.辨病位：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。*2.辨标本虚实：一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。*3.辨本证与并发症：一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者， “ 三多 ” 及消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索，最后确诊为本病。*本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。 医学心悟，三消 说： “ 治上消者，宜润其肺，兼清其胃 ” ； “ 治中消者，宜清其胃，兼滋其肾” ； “ 治下消者，宜滋其肾，兼补其肺 ” ，可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。治疗原则*分证论治上消中消下消瘀血阻滞消渴变证* 肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方。方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。上 消*中消胃热炽盛症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。；方药：玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。*下消 肾阴亏虚症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔薄白脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。 方药：六味地黄丸。方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。*.阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匮肾气丸。*方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如 景岳全书 新方八略 所说： “ 善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。 ” 而 医贯 消渴论 更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述： “ 盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。*瘀血阻滞口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；脉弦或沉涩或结代。治法 :活血化瘀主方：血府逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地 活血化瘀，祛瘀生新，枳壳、柴胡、桔梗、甘草 疏肝行气宽胸，牛膝 入血分，引血下行。 *瘀血阻滞研究进展：研究显示， 2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为 1.93:1，血液粘度升高比率达 90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。*瘀血阻滞 临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低 2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达 84.3%。2.加味桃核承气汤治疗 188例，总有效率达 80%。3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。 *七、并发症的治疗证候表现尚多属于 本虚标实 。本虚 有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚；标实 有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗 *并发症的治疗1.白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、 石斛夜光丸 加减；2.疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3.肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。 *并发症的治疗4. 脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。*并发症的治疗4. 肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致 Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用 四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子 等。*八、中药药理研究进展 实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。 临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素，桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。 中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性； *九、小结1消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。2消渴的主要病机：阴津亏损为本，燥热偏胜为标。主要脏腑为肺、胃、肾。与血瘀密切有关。3. 消渴的诊断要点：依据 主症；线索 并发症；手段 血糖。4消渴的辩证要点：病位（上中下），标本，本并。5消渴的治疗原则：养阴生津，清热润燥。注意结合活血化淤。严格控制饮食。6消渴的分证论治： 5型，辩证依据，治则，方药必须掌握。 *十、预防与调护1、加强消渴病宣教，注意日常生活护理2、节制饮食3、坚持体育锻炼4、坚持治疗，定期监测*病案分析陈某，男， 42岁， 5月来烦渴多饮，饮不解渴，尿量频多，口干舌燥，形体消瘦，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。尿糖（ +），空腹血糖 12mmol/L。请回答： 1、中医诊断、分型 2、治则 3、方药中医