脓毒症中医思考

脓毒症中医思考,陈婷婷,1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS /脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克 2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）2002年10月，ESICM、SCCM和国际脓毒症论坛提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的病死率降低252004年起草了拯救脓毒症/脓毒症休克治疗指南2008年公布了第二版拯救脓毒症/脓毒症休克治疗国际指南2012年SCCM/ESICM对2008版拯救脓毒症治疗指南进行修订2016年SCCM/ESICM第三次共识重新定义了脓毒症和脓毒症休克,背景,1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，若伴器官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为“充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”（Sepsis-1）。2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）（Sepsis-2）。2016年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的概念（Sepsis-3）。,脓毒症定义的演变,What is SIRS？是指感染或非感染因素（创伤、大手术、心肺复苏）等打击所致的机体高代谢、高动力循环及过度的免疫反应，多种细胞因子及炎症介质失控性释放的一种表现。,脓毒症相关概念,器官功能障碍,新定义明确指出：血乳酸2mmol/L,1991年ACCP/SCCM提出脓毒症诊断标准： 存在明确感染，并具备下列两项以上临床特征： 体温38.3或36； 心率 90次分； 呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg； 白细胞计数12109/L或12109/L）； 或白细胞减少（白细胞计数10%；C反应蛋白（CRP）正常2个标准差；降钙素原正常2个标准差。,器官功能障碍的指标：低氧血症（PaO2FiO2 300mmHg）；急性少尿（尿量 0.5ml/ Kg /h或2h少于45ml）；血肌酐增加 44.2umol L（0.5mg/dl)；凝血功能异常（国际标准化比值 1.5或APTT 60s ）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（PLT 1 mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。,脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）,集束化治疗方案,免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗（CRRT）糖皮质激素应激性溃疡,液体复苏碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松,早在20世纪70年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大肠相表里”的客观性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多器官损伤”的理论。20世纪80年代通过“内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素A：瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎症介质间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治”的理论，研制出“血必净注射液”，总结出脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法，后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即“四证四法”。,现代中医对脓毒症的研究-王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症,病因,“正气存 内， 邪不可干” “ 邪之所凑 ， 其气必虚”,脓毒症病理基础-气阴两虚,阴竭阳脱，脏真受损。,“十二官相危， 使气道闭塞而不通 ， 形乃大伤”,类经云：“深而在内者，为阴络浅而在外者，为阳络。”叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络”。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以恢复,瘀滞络脉是脓毒症的重要部位,毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。微循环、凝血功能障碍。,内陷营血是脓毒症主要病变层次,感染,太阳病、卫分证（脓毒症）麻黄汤类方银翘散证桂枝汤证,阳明病、少阳证、三阳合病气分证、气营两燔证（严重脓毒症）白虎、承气汤证麻杏石甘汤证柴胡辈证清营汤证,营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍）犀角地黄汤证四逆汤、真武汤证、生脉散、参附汤、乌梅丸证,脓毒症高热期 外感发热脓毒症凝血功能紊乱期 血证脓毒症休克期 厥脱证脏器功能受损期 黄疸、关格、阳明病、结胸证,基于病理脓毒症分期,1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤 气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证 治法：益气回阳固脱，活血解毒调气 方药：生脉散合宣白承气汤 红参30g 麦冬30g 五味子15g 全瓜蒌30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g 生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g,脏器功能受损期,瘀毒损络，气化不利证治法：活血解毒，温阳化气方药：生大黄30g 制附片15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龙牡各30g 活性炭60g 水煎浓缩200毫升，100毫升直肠点滴，12小时一次。,2急性肾功能障碍,气虚传化无力证治法：益气通腑，扶正祛邪方药：生黄芪30-90g 生大黄15g 枳实15g 厚朴15g 当归30g 芒硝20-40g（冲服） 芒硝首次使用，得利便止，不可过剂。水煎浓缩200毫升，分四次口服，或分两次直肠点滴，每12小时一次。,3急性胃肠功能障碍期,气虚阳脱阴竭证治法：益气回阳固脱方药：早期用红参30-120g 浓煎频服，不拘多少； 休克期用红人参30-120g 麦冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g红花15g 当归15g 水煎浓缩200毫升，频服。,4急性循环功能障碍期,多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸1丸，每六小时一次，连用三天，每天静脉点滴醒脑静注射液20毫升，连用七至十天。,5急性脑功能障碍,脓毒症是在不停的发展变化，每个阶段并不明显，因此临床上要