病毒性肝炎传染病学教学

病毒性肝炎,概述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型-A、B、C、D、E）引起的一组传染病，临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸，无症状感染多见。 甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。,现状与意义,我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。总体人群HBV流行率57.63%。HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。目前尚缺乏特效治疗方法。甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。,甲肝病毒HAV,单股线状嗜肝RNA病毒。抵抗力较强，煮沸1分钟可灭活。实验动物及体外细胞培养可生长，传代。人体内经胆汁从粪便排出，病毒血症短暂。抗HAVIgM型和IgG型：功能与意义。,乙肝病毒HBV,双股环状嗜肝DNA病毒。HBVDNA负链L含S、C、P、X开放读码区。编码产物。 前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG为终止密码，HBeAg不表达。抵抗力强，耐受一般浓度消毒剂，煮沸10min 灭活。,抗原抗体系统： HBsAg-抗HBs：出现时间，亚型，意义，前S2抗体。 HBcAg-抗HBc：窗口期，IgG及IgM型抗HBc。 HBeAg-抗HBe：复制标志，前C区变异时阴性。HBVDNP及HBVDNA，后者可整合到肝细胞核中。,乙型肝炎病毒,丙肝病毒HCV,单股正链RNA病毒HCV感染浓度很低，未检到病毒性颗粒及血清抗原。抗HCV与HCVRNA检出特点、意义。,丁肝病毒HDV,缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均为感染指标。,戊肝病毒HEV,单股正链RNA病毒，2亚型。经胆汁从粪中排出。血清抗体抗HEVIgG、IgM。,传播途径,粪口传播：甲、戊型 日常接触散发，水和食物污染暴发体液传播：乙、丙、丁型 血液制品、注射器、生活接触等。母婴传播：占婴幼儿HBV感染1/3以上。其它：性接触及医院内感染。,易感性及免疫力,甲肝：6月龄后婴幼儿易感，感染后免疫力稳定。乙肝：普遍易感，多发于婴幼儿及青少年。丙肝：普遍易感，不同株无交叉免疫，抗HCV无保护性。丁肝：抗HDV无保护性。戊肝：儿童多为隐性感染，成人临床性感染。,发病机制,甲肝：HAV不直接导致肝细胞损伤，可能通过免疫介导引起。戊肝：肝损害的原因可能为免疫应答所介导。,乙肝：肝损伤主要因机体免疫应答所致。其确切机制尚不清楚。乙肝的自然病程: 免疫耐受期免疫清除期免疫清除后期。,乙肝HBsAg慢性携带与年龄、遗传 因素有关。 HBV与肝细胞癌的关系：整合、转化、原癌基因。丙肝：因免疫应答而介导肝损伤HCV基因易变异导致丙肝高慢性化HCV引起肝细胞癌常经慢性肝炎、肝硬化演变而成。,丁肝：HDV对肝细胞的直接损害为主,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎 黄疸前期：急起，乏力，食欲不振。 57d。 黄疸期：症状好转，深色尿，黄疸， 2w内达高峰，大.26w。 恢复期：症状体征渐退，2w4m。 各型间表现略有差异，具体病例 难区别,2. 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄疸型轻。 发病率则远多于黄疸型。,慢性肝炎,见于乙、丙、丁型，病程超过半年。 轻度：全身及消化系表现和肝功能反复而轻。 中度：症状及体征明显，肝功能实质性改变，活动受限。 重度：表现重于中度，不能胜任日常活动。,重型肝炎,死亡率高1. 急性：常有诱因，10d内肝衰表现：急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深、肝缩小、肝臭，多个并发症。病程常低于3w。2. 亚急性：10d后肝衰表现，病程较长。3.慢加急：有慢性肝炎病史。,淤胆型肝炎,毛细胆管炎型肝炎，症状轻而黄疸深久。,肝炎肝硬化,活动性、静止性代偿性、失代偿性肝炎肝纤维化,实验室检查,肝功能检查 血清酶、蛋白、胆色素、PT、血氨。意义有别。肝炎病毒标记物 现症状感染标志有： 乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、 HBVDNA(P)。“二对半” 的意 义。,丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。丁肝：HDAg、抗HDVIgM、IgG、 HDVRNA。,其它检查,肝活检：病理诊断，免疫组化。超声波：形态桔构三大常规：血、尿、大便常规,并发症,乙肝并发症较多：肝外损害。 肝硬化与肝癌为乙、丙肝的重要后果。 重型肝炎并发症：肝性脑病，出血，肝肾综合征，感染。,诊 断,1.流行病学资料 甲、戊肝：饮食与季节、年龄。 乙肝：接触史 丙肝：输血史，静脉吸毒,2.临床资 料 急性肝炎：病程6m内。 慢性肝炎：病程6m以上。根据临床 表现，肝功能异常程度 及病理改变分 为轻，中、 重度。 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化,3.实验室资料 肝功能异常：酶、蛋白、胆红素、 PT、血氨、胆固醇、 胆碱脂酶。 病原学标志：无症状乙、丙、丁型肝炎病毒携带者的诊断。 影象学及病理学诊断,鉴别诊断,1.其它黄疸 溶血性黄疸, 肝外梗阻性黄疸2.其它原因的肝炎（黄疸） 其它病毒、感染中毒、药物、酒精、寄生虫、自身免疫性肝病、先天性代谢性病，脂肪肝，妊娠急性脂肪肝。,预后,急性肝炎：妊娠合并戊肝死亡率30% 以上。慢性肝炎：急乙肝10-40%，急丙肝50% 以上转为慢性。轻度者良好。重度者易 发展为肝硬化，小部分转为肝癌。重型肝炎：死亡率50-70%。淤胆型肝炎：急性者良好，慢性者易 成胆汁性肝硬化。,治疗,无特效病原治疗。注意休息、饮食 ，避免损肝药物，辅以适当药物。 各临床型肝炎有所则重。,急性肝炎 一般及支持疗法为主 急丙肝应抗病毒治疗，干扰素加利巴韦林,半年。,慢性肝炎一般及支持疗法对症治疗： 降酶：五味子制剂，甘草甜素，垂盆草。 护肝：TAD，凯西莱。 退黄：茵枝黄，思美泰，优思弗，华沙利胆丸，胆维他。 疏通微循环：凯时，丹参，右旋糖酐,纠正低蛋白血症。抗纤维化：苦参碱，肝复乐等中药制剂。 用药宜精简。,抗病毒治疗1.干扰素(长效干扰素)：乙、丙肝2.核苷类似物：拉米夫定（贺普丁）, 阿德福韦酯，恩替卡韦,替比 夫定等用于乙肝 利巴韦林用于丙肝3.胸腺素、胸腺肽、免疫抑制剂4.中药：山豆根、猪苓多糖等,重型肝炎一般和支持疗法 绝对卧床，补充热量和电解质及维生素，血制品输注。对症治疗 （1）出血的防治 （2）肝性脑病的防治 降血氨、恢复正常神经递质、维持