浅谈麻醉呼吸管理乔辉

浅谈麻醉中的呼吸管理,郑州人民医院麻醉科 乔 辉,目录,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,呼吸功能评估,手术后肺炎的发生率940% 死亡率3045% 可以预防,术后肺部并发症相关因素,患者因素 年龄60岁 吸烟 肺部疾病（COPD、哮喘） ASA分级 全身功能状态差 营养不良 心衰,麻醉、手术因素 麻醉方式、药物 麻醉机应用 手术部位、时间 术后管理 急诊,实验室检查 白蛋白7.5 mmol/L,戒烟,戒烟12-24小时 碳氧血红蛋白水平下降 氧离曲线右移戒烟8-12周 小气道功能明显改善 痰量减少,COPD,肺功能检查血气分析屏气试验吹气试验COPD急性加重期：手术延迟,哮喘,术前积极控制预先呼吸道喷洒沙丁胺醇肺功能检查肺功能训练,检查,实验室检查与辅助检查1.血常规检查：Hb160 g/L，HCT60%，往往提示慢性缺氧2.血尿素氮：BUN7.5 mmol/L预示术后肺部并发症的风险因素3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，术后肺部并发症明显增加,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,全身麻醉后的肺不张,发病率几乎高达全身麻醉病人的 90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张的肺组织最多可达 20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,全身麻醉后的肺不张,1.气道关闭和肺泡内气体被吸收,2.压迫性肺不张（病态肥胖）,3.肺泡表面活性物质缺失或功能低下,麻醉药物影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,建议,常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40%避免长时间使用N2O术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,肺保护性通气策略背景,每年全球约有2.5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略,围术期肺损伤机制,不良预后,呼吸机相关肺性损伤(VILI),气压伤 跨肺压关键因素发生机制 剪切力 容量伤 生物性损伤机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物性损伤，肺泡过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应病理改变与ALI/ARDS相似,肺保护性通气策略的实施,针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制）PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少VILI的关键,肺保护性通气策略,指在进行机械通气支持的同时，保护 肺组织免受呼吸机相关性肺损伤,肺保护性通气策略,小潮气量(Tidal volume,VT)合适的呼气末正压（PEEP）肺复张手法（recruitment maneuvers,RM）容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PH）,小潮气量,肺保护性通气将潮气量设为6-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30-35cmH2O吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat30cmH2O时，有利于防止VILI,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量通气的问题,小潮气量机械通气可提高ARDS患者存活率，改善预后,低潮气量+中等PEEP的保护性通气策略对非ARDS患者仍可改善临床预后,肺复张手法,使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。是肺保护性通气策略的必要补充，包括： 1.叹息 2.间断应用高水平PEEP 3.控制性肺膨胀：吸气开始时给予足够压力（30-40cmH2O），持续20-30S,肺复张能够改善ARDS氧合,Lapinsky SE1,etal.Intensive Care Med.1999 Nov;25(11):1297-301.,两项开腹手术随机对照试验,标准通气（VT,9 mL/kg理想体重+ZEEP） N=56(不同模式) 保护性通气（VT,7 mL/kg理想体重+肺复张+PEEP） 结果：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归。 试验组(6 mL/kg预计体重+PEEP) N=101(不同潮气量) 对照组(12 mL/kg预计体重+PEEP)结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d后进行性肺不张。,联合使用肺复张法和低VT通气策略可使患者受益,肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 多中心、双盲、随机对照研究,保护性通气模式 非保护性通气模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP Recruitment Maneuver No Recruitment ManeuverIn both groups：-Plateau pressure95%；-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:428-37,术后7天各类并发症发生率： 保护性通气组：10.5% 非保护性通气组：27.5%术后7天内出现ARF需机械通气支持： 保护性通气组：5% 非保护性通气组：17%N Engl.J Med 2013;369:428-37,容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia PHC),非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。实施PHC时应注意: PaCO2上升速度不应太快。 血pH不低于7.2和PaCO2在70-80mmHg之间可接受。 必要时可调整RR或补碱处理。,容许性高碳酸血症,PHC的禁忌症和副作用,脑水肿或颅内高压抽搐心功能抑制、心律失常增加肺血管阻力呼吸急促、呼吸功增加头痛、出汗生化紊乱,术前呼吸功能评估麻醉中肺保护性通气策略麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换但对肥胖患者PEEP可改善气体交换,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,PEEP,PEEP机械性扩张小气道和肺泡增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回 流入血管内 促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量和肺组织顺应性,合适的PEEP,防止肺萎陷肺泡的容量损伤和避免肺泡反复开启、闭合产生不张伤使PaO2达到可接受的范围(55-80mmHg，不要求最大化) 使PEEP维持在高于肺泡出现萎陷的气道压临界水平，使肺组织适度膨胀，避免过度扩张导致VILI 使萎陷的肺泡打开，并保持开放状态,合适的PEEP,根据压力-容积曲线(P-V曲线)中吸气支的低拐点(Low Inflection Point,LIP)来选许多学者认为压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点(LIP)为肺泡复张的结束，将PEEP设置LIP+2cmH2O附近可以避免肺泡塌陷,最佳PEEP,最佳PEEP：可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置综合评价大多数病人可按经验给予8-12cmH2O,术前呼吸功能评估麻醉中肺保护性通气策略麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,麻醉科医生的任务,非通气侧肺：你快点塌陷吧！通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！两侧肺：你们都不要“受伤”啊！病人：你可千万不要出现“低氧”啊！,非通气侧肺：你快点“不张”吧！,三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入术后肺不张机会增加吸引器吸引,吸入气体和肺萎陷速度的关系,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitment maneuver）Paw = 20 30 cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸,普胸外科单肺通气,剖胸后双肺通气和单肺通气的比较,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2100%潮气量810mL/kg调整呼吸频率，使PaCO240mmHg持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤 ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,单肺通气时机械通气参数,单肺通气后ALI的危险因素,病人因素术后肺功能差病人已经存在肺损伤创伤感染化疗酒精成瘾女性,外科和麻醉因素肺移植大容积肺切除食管切除术，术中输注大量液体输血单肺通气时间过长（ 100min）或气道峰压 35-40cmH2O，平台压力 25cmH2O,哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？,血流分布 通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低手术部位 右侧 左侧术前正常肺功能或限制性肺病平卧位单肺通气,单肺通气后CO2升高,机械通气参数改变TV 6 10 ml/kgRR 6 8/minI : E 1 : 3 4允许性高碳酸血症PaCO2 50 70 mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应,PaCO2 50 70 mmHg 致命吗？,不！没有问题Hypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increase