2型糖尿病教学查房

2型糖尿病教学查房,内分泌科,糖尿病的相关知识,糖尿病：全球21世纪的流行病，发病率10%；全球糖尿病病人：2.46亿，2型糖尿病占90%； 中国糖尿病病人9240万，居世界前列。但是糖尿病病人的知晓率36.1%，治疗率33.4%，控制率13.5%。形式不容乐观。今天我们通过教学查房的方式和大家共同学习糖尿病的相关知识。,糖尿病定义,糖尿病：是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因体内胰岛素的分泌相对或绝对不足或靶细胞 ，对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。其主要特点是高血糖，糖尿，典型的临床表现是多饮、多尿、多食易饥、体重减轻（即“三多一少”）可使一些组织和器官发生形态结构改变和功能障碍，导致肢体坏疽、多发性神经炎失明和肾衰竭等，重症或应激时可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等代谢紊乱。,Company Logo,糖尿病的分型及病因, 型糖尿病：又称胰岛素依耐型或青年型，约占糖尿病的10%。主要特点是发病、起病急，病情发展快，胰岛素B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素型糖尿病：又称非胰岛素依赖型或成年型约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展缓慢，胰岛素数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或减少，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗妊娠糖尿病或其它类型,Company Logo,糖尿病临床表现,代谢紊乱综合征：即常说的“三多一少”，包括多尿、多饮、多食和体重下降，还有其它症状：乏力、四肢酸痛、月经失调、视力下降等。 “三多一少”多见于1型糖尿病，2型糖尿病常表现不明显或仅有部分表现。,Company Logo,糖尿病有哪些危害？,（一）急性并发症1 、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。 2 、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。 （二）慢性并发症 1 、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。 2 、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3 、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4 、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5 、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6 、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。,Company Logo,病历,一、主诉： 发现血糖升高4年，下肢浮肿1周。,病例报告： 患者费兴富，男性，63岁，于2016年4月6日10点入院。,Company Logo,三、诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，监测血糖（三餐前后、血压，糖尿病饮食。2.完善相关检查。3.糖尿病知识宣教，饮食控制，运动治疗 利尿减轻水肿4.胰岛素强化治疗5.活血降粘、营养神经,Company Logo,病历,四、现病史：患者4年前做白内障手术时发现血糖升高，具体数值不详，无明显多饮多尿多食及消瘦，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.25，日3次口服，出院后未控制饮食，未监测血糖，1周前无明显诱因出现下肢浮肿，下肢无力、疼痛麻木、头晕，精神差、无怕冷嗜睡，今日来院空腹血糖17.0mmol/L无明显体重下降。,Company Logo,辅助检查,B超：下肢动脉斑块形成，胫后动脉不全闭塞；肝血管瘤；双侧颈动脉斑块形成；双侧胸腔积液,血标本回报：纤维蛋白原2.9g/L;血糖5.66mmol/L；D二聚体0.25ug/ml;总蛋白58.45g/L；白蛋白33.67g/L尿素氮7.14mmol/L；血肌酐119.01umol/L;二氧化碳25.42mmol/L；甘油三酯0.98mmol/L；钾4.5mmol/L；钠146mmol/L；氯110mmol/L；钙2.13mmol/L；餐后1小时血糖8.87mmol/L；餐后2小时血糖5.51mmol/L；餐后3小时血糖5.13mmol/L；糖化血红蛋白8.7%；中性72.21%尿酮体（-）；尿葡萄糖-mmol/L,辅助检查,Company Logo,既往史、个人史,T：36.6P:100次/分R:18次/分BP:130/600随机血糖：17.0mmol/L,控制饮食，餐后运动，胰岛素强化治疗，监测血糖变化，静电硫辛酸、复方三维B改善糖尿病周围神经病变，防止低血糖的发生；静电奥拉西坦改善脑功能障碍；加用前列地尔改善微循环；口服拜糖平、瑞格列奈降糖；依那普利、尼福达降压；呋塞米、螺内酯利尿；现患者经过治疗后血糖基本控制，血压较高，下肢浮肿减轻，继续观察治疗；,主要治疗,Company Logo,主要护理问题,P1：营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。目标：住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。措施：合理控制总热能，达到理想体重，平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物，制定合理的饮食计划，提倡少食多餐，定时进餐。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。效果评价：目标达到,Company Logo,主要护理问题,一,P2：有感染的危险。目标：住院期间患者无感染发生。措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。 2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。 3、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。 效果评价：目标达到,Company Logo,主要护理问题,一,P3：潜在并发症：酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。目标：无发生并发症措施：遵医嘱注射胰岛素，按时服药。告知患者饮食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科学地进食。并告知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，提醒患者随身携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需。告知患者控制血糖水平的重要性，定时检测血糖，定期随访。效果评价：目标达到,Company Logo,糖尿病饮食注意事项,事物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜水果和薯类每天吃奶类、大豆或其它豆制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食(每天6克以内)食不过量，天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量，每天不超过1-2份标准量吃新鲜卫生的食物,Company Logo,口服降糖药的分类,（1）磺脲类药物：糖适平（ 2 ）双胍类药物：二甲双呱。饭后服用。主要副作用有腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻等。 （ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制剂：拜糖平等。吃饭时同吃。主要副作用有肠鸣、排气增多、腹胀、恶心、呕吐及腹泻等。,Company Logo,胰岛素的分类,在我国临床上常用胰岛素制剂按起效的时间长短分为如下几种：1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后1020分钟起效，40分钟为作用高峰，作用持续时间35小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：有猪和人胰岛素两种。诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，持续57小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时起效，68小时为作用高峰，持续时间为1416小时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射，亦可以单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。,Company Logo,胰岛素的分类,4、长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素，早已在临床使用。本品注射后4小时开始起效，812小时为作用高峰，持续时间约24小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素。选择30/70或50/50、70/30是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。,Company Logo,胰岛素笔使用的注意事项,核对床号、姓名、腕带、胰岛素的种类、剂量每次注射前洗手掌握皮肤消毒方法(由内向外)请不要用酒精擦拭