2型糖尿病的早期防治策略

2型糖尿病的早期防治策略,2型糖尿病：进展性的疾病,Additional factors of type 2 diabetes progression,Parameters of carbohydrate metabolism,时间,Pre-diabetes,Diabetes,血糖,药物治疗需求,糖尿病并发症,体重,心血管风险,低血糖风险,B细胞功能,诊断糖尿病,糖尿病治疗的目的,糖尿病的危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分,着眼终点（预防心血管事件） 关注过程（优化血糖管理）,内 容,IGT防治策略显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险2型糖尿病患者的早期干预策略早筛查早诊断早治疗2型糖尿病患者的联合治疗策略,高血糖的诊断,糖尿病,I-IFG单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,正常,I-IGT单纯性糖耐量减低,OGTT2小时血糖(mmol/L),7.8,11.1,空腹血糖(mmol/L),7.0,6.1,5.6,2007中国2型糖尿病防治指南ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,空腹血糖受损 （IFG） WHO/CDS：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖 5.66.9 mmol/L；且2小时血糖 11.1 mmol/L糖耐量减低 （IGT） OGTT2小时血糖范围为7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖 7.0 mmol/L糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L 和/或 OGTT2小时血糖11.1mmol/L,大庆研究20年随访92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病,进展为2型糖尿病的百分比(),随访时间(年),Li Guangwei, et al.Lancet.2008; 371: 178389,一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验,对照,干预,6年干预风险的危险率比：0.49(95%CI 0.33-0.73)20年随访的危险率比：0.57(95%CI 0.41-0.81),2007-2008年中国14省流行病学调查中国糖尿病前期人群：以负荷后血糖升高为主,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,N=46239,I-IGT,I-IFG,IGT/IFG,I-IFG： 单纯性空腹血糖受损： WHO认为空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间为空腹血糖受损，ADA则将6.1mmol/L这一切点下调至5.6mmol/LI-IGT：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为7.8-11.1mmol/L,FPG切点6.1-6.9mmol/L,Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.,护士健康研究糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加,1976年开始，随访20年117,629 名女性护士（入组年龄3055岁之间）,心血管疾病：心肌梗死 卒中,荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加20%,Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.,国际共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预,IDF2型糖尿病预防共识：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。,ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识 ：对高危糖尿病前期人群, 单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。,ADA糖尿病治疗指南 ：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。,1. ENDOCRINE PRACTICE Vol 14 No. 7 October 2008 933 2. J Clin Endocrinol Metab, October 2008, 93(10):36713689 3. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61,2010年中国指南对高危人群干预的建议,高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助有证据表明，二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险,中华医学会糖尿病学分会2型糖尿病防治指南2010年征求意见稿,糖尿病前期干预的要点,疗效既显著降低2型糖尿病发病危险又显著降低心血管事件发病危险对不同类型的人群都有效安全性预防用药的前提是不增加额外的风险,阿卡波糖显著降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7,平均治疗时间3.3年,以单次OGTT阳性 为标准,以连续2次OGTT阳性 为标准,(p=0.0015),(p=0.0017),STOPNIDDM,阿卡波糖显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险,RRR(%),p,阿卡波糖(n=682),安慰剂(n=686),病例数,有利于,冠心病心肌梗死 11291心绞痛 51255血运重建 112039心血管死亡 1 245脑血管事件/卒中 2 4 44 外周血管疾病 1 1 任一心血管事件153249,0.020.130.180.630.510.930.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494,中国人群：阿卡波糖降低糖尿病发病风险作用更显著,2型糖尿病发病风险(%),43%,87.8%,76.8%,杨文英等. 中国内分泌代谢杂志, 2001, 17(3): 131-4.,阿卡渡糖50mg每日3次，二甲双胍0.25g，每口3次,N=321,阿卡波糖显著延缓IMT进展（合并冠心病的新诊断2型糖尿病和IGT）,Koyasu M, et al. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):1610-7.,n=90，分为2组，干预随访1年,IGT药物干预研究小结,：临床终点之一但未观察到差异 *：显著增加心肌梗死和心衰 ：显著增加心衰,2型糖尿病患者的早期干预策略,早筛查是早期干预的基础,发现问题有时比解决问题更重要,早筛查之目的在于早诊断、早治疗及时诊断IGT，IFG，糖尿病及时干预,2010年2型糖尿病指南高危人群,有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。,2010年2型糖尿病指南筛查方法,推荐采用OGTT，OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。如果筛查结果正常，3年后重复检查。,OGTT:能够更早更多发现高血糖,人群比例 (%),0,20,40,60,80,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,漏诊,漏诊,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,0,20,40,60,80,100,漏诊,漏诊,人群比例 (%),欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3,中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖受损：采用6.1mmol/L标准,早期干预：餐后血糖更有价值糖化血红蛋白8.5以下，餐后血糖贡献超过50,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.,上海糖尿病研究新诊断的糖尿病患者：以负荷后血糖升高为主,已知DM：6.5%,新诊断DM: 4.9%,39%,49%,12%,IFH 0.6%,IPH 2.4%,CH 1.9%,CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖,负荷后血糖升高患者比例高达 88%,88%,餐后血糖升高,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,新诊断糖尿病患者比例高,2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民,2007-2008年中国14省流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占全部的46.6%,男性：IPH患病率 2.9%,N=46239,IPH（Isolated Postchallenge Hyperglycemia）单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,女性：IPH患病率 2.6%,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,IFH：isolated fasting hyperglycemia,餐后血糖对中国人HbA1c的贡献更大,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,Contribution(%),PPG 对 24小时高血糖的贡献,PPG 对 4小时高血糖的贡献,平均 HbAIc (%),每1000人年的校正发病率 (%),并发症的发病率,N=4,585,*p7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径,基础胰岛素或预混胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,GLP-1受体激动剂,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,2型糖尿病患者联合治疗的治疗策略,单药治疗无法长期有效控制血糖,常规治疗磺脲类/胰岛素治疗,7.4%,8.4%,8.7%,6.6%,7.5%,8.1%,随机化后时间（年）,0 3 6 9 12 15,9876,中位HbA1c（%）,UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853,单药治疗增至最大剂量未必获益,随病程进展，联合用药不可避免（以促泌剂为例）,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,联合疗法提出的基础,小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类(SU)，每年约5-10 %二甲双胍类(MET)，每年约5-10 %,亚洲糖尿病管理调查: 中国血糖控制情况,调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心(N=2702),联合用药患者比例达到60%,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,联合治疗：降糖达标的有效手段,2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 13451355,积极的血糖控制尽早药物治疗、尽早联合治疗,指南推荐：大部分患者需要联合治疗,Diabetes Care.2009; 32:111,绝大多数患者需要,超过1种药物的治疗,中国糖尿病治疗防治指南-2007,常用降糖药的联合治疗现状,指南推荐不同作用机制的降糖药物联合,常用降糖药可能的联合治疗方案,促进受损胰腺分泌胰岛素,延缓胃肠道碳水化合物的吸收,改善外周组织的胰岛素抵抗,注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学(14版),补充胰岛素,当前联合用药中可能存在相似副作用叠加现象,双胍,磺脲,格列奈,胰岛素,-糖苷酶抑制剂,TZDs,低血糖风险增加体重增加,均增加体液潴留，从而增加心脏负荷,胰岛素联合磺脲类升高低血糖风险,Diabetes Care November 2008 vol. 31 no. 11 2086-2091,危害比,一项病例对照研究，纳入年龄30-89岁、至少口服一种抗糖尿病药物的2型糖尿病患者、低血糖患者n=2025；配对对照n=7278，研究时间1994-2005.,胰岛素联用磺脲类显著增加体重,Acta Diabetol (1999) 36:93-97,BMI,一项为期6个月的双盲、随机对照研究，入选40名常规应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机加用拜唐苹起始剂量150mg/天，最大剂量600mg/天(n=20)，格列齐特起始剂量240mg/天，最大剂量320mg/天(n=18)，观察BMI变化,胰岛素联用格列奈类较阿卡波糖显著增加体重和低血糖风险,胰岛素联合瑞格列奈组2例患者发生严重低血糖，而联合阿卡波糖组无患者发生严重低血糖,J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73.,2.94.2,p=0.004,体重变化（kg）,0.83.2,TZD与胰岛素联合可升高水钠潴留风险,格列酮类与胰岛素联合应用尽管对于细胞具有积极作用，且有效改善血脂，但会增高水钠潴留的风险,Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S131S135, 2008,阿卡波糖可与其他各类降糖药物联合使用,阿卡波糖,减少肝脏葡萄糖输出增加外周组织葡萄糖的吸收,刺激胰岛素的释放或直接补充胰岛素,双胍类、噻唑烷二酮类,磺脲类、格列奈类、胰岛素,阿卡波糖：高血糖基础治疗用药独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用仅2-3%吸收入血，无显著药物交互作用单独使用不引起低血糖持续保持降糖作用