髋部骨松性骨折诊治

髋部骨质疏松性骨折诊治策略,PP-CAL-CHN-0498 2018-7-11,病例分享,老年女性，85岁跌倒伤致左股骨骨折，行半髋置换术后约1个半月后，在下蹲往凳子上坐时发生骨折患者有骨质疏松病史，既往及手术前后均未抗骨质疏松治疗,分析该患者再次骨折的原因：1.是否存在骨质疏松的问题？2.是否术中存在隐匿骨折？3.柄对股骨干的应力太过于集中？4.其他原因,髋部骨质疏松性骨折再发骨折风险高，危害大,1. 骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识. 中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015; 8(3):189-195.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.3. 邱贵兴, 等. 中国骨质疏松性骨折诊疗指南. 中华骨与关节外科杂志 2015; 8(5):371-374.4. Rossini M, et al. Reumatismo 2016; 68(1):1-39.5. Varacallo M, Fox ejEJ. Med Clin N Am 2014; 98:817831.,中国：髋部骨质疏松性骨折给患者和社会造成巨大的经济负担,1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识. 中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015; 8(3):189-195.,髋部骨质疏松性骨折术后再发髋外骨折率随时间延长而增加,髋外骨折发生率,Gibson-Smith D, et al. Osteoporos Int 2014; 25:2555-2563.,本研究评估了英国2000-2010年间髋部骨质后再发髋外脆性骨折的风险。,治疗原则：髋部骨质疏松性骨折一般需要外科治疗,1. 邱贵兴, 等. 中华骨与关节外科杂志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,根据骨折部位与关节囊的关系选择合适的术式,囊内骨折股骨颈头下骨折经颈型骨折囊外骨折股骨颈基底骨折转子间骨折转子下骨折,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,囊内骨折,无移位的囊内骨折内固定/空心螺钉内固定允许患者术后早期锻炼并预防骨折移位移位的囊内骨折关节置换半髋关节置换：适合活动能力下降、预期寿命短的患者；创伤大，但术后假体固定失败率及再手术率低全髋关节置换：适合预期寿命较长的患者内固定功能状态好的患者,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨转之间骨折手术方式的选择1-2,1. 邱贵兴, 等. 中华骨与关节外科杂志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨颈骨折手术方式的选择,邱贵兴, 等. 中华骨与关节外科杂志 2015; 8(5):371-374.,髋部骨折手术失败率高,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,髋部骨质疏松性骨折术后易发生固定物/植入物脱出或再发骨折1-5,长期卧床及疼痛制动加重骨质疏松1,5骨骼处于无负重刺激状态，破骨细胞活跃，导致废用性骨质疏松尿钙增加：2周内每24h尿钙排出量增加40%皮肤合成活性维生素D3的能力明显下降手术治疗加重骨质疏松5骨折手术使用接板和螺钉固定局部“应力遮挡” 效应及内外骨膜血管的损伤接板下局部骨质疏松局部快速骨丢失骨质疏松影响手术预后5加大手术复位的难度内固定物的稳定性差内固定物及植入物易松动或脱出手术治疗未改变骨质疏松本质1,1. Zhang WT, et al. Chin J Exp Surg 2013; 30(3):633-635. 2. Shi LN, et al. J Intervent Radiol 2011; 20(11):872-876.3. 朱汉民. 药品评价 2012; 9(7):21-27. 4. Fang Y, et al. Chin J Osteoporos 2011; 17(8):723-727.5. 骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识. 中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015; 8(3):189-195.,因此术后补充钙剂和维生素D显得尤为重要1单用维生素D对降低骨折风险无效3-4,内固定方法的选择对预后的影响,吴连国. 老年髋部骨折的手术治疗策略及围手术期处理. 2015年浙江省骨质疏松与骨矿盐疾病学术年会暨骨质疏松症和骨质疏松性骨折诊治进展专题研讨会论文汇编.,骨质疏松的患者内固定失败几率高,髋部骨折植入物的选择可影响手术并发症的发生,空心加压螺钉修复股骨颈骨折的并发症,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,动力髋部螺钉及动力髁部螺钉修复股骨转子间骨折的并发症,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,并发症,股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗转子间骨折的并发症,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,并发症,人工股骨头置换及全髋置换的并发症,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,髋部骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗逐年受到重视,Klop C, et al. Osteoporos Int 2015; 26:1919-1928.,本研究评估了英国2000-2010年间髋部骨质后抗骨质疏松药物的处方情况。,伴随着抗骨质疏松药物处方的增加，维生素D/钙使用量也相应增加,良好的抗骨质疏松治疗依从性可使骨折风险降低24%,Meta分析：良好的抗骨质疏松治疗依从性显著降低骨折风险,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。对8个研究的4508例治疗依从性良好的患者进行分析。,P0.0001,中国：抗骨质疏松治疗依从性差1-2,1. 廖二元, 等. 原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015; 8(1):1-6.2. 骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识. 中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015; 8(3):189-195.,良好的依从性是保证抗骨质疏松药物疗效的前提漏服一半剂量的抗骨质疏松药物，会减少90以上的骨保护效果但临床实践中，患者的抗骨质疏松治疗依从性不容乐观研究显示：,手术治疗的技术改进可减少手术并发症,1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2. 黄立新, 郭炯炯. 中国医学前沿杂志(电子版) 2012; 4(11):66-69.,降低并发症,根据患者病情选择合适的植入物可减少手术并发症的发生,空心加压螺钉的选择可降低术后并发症,特点：滑动加压原理螺钉远侧端螺纹全部进入股骨头旋紧螺钉，骨折面对合紧密术后骨折端吸收会产生间隙从而使无螺纹部分向外滑动，间隙消失，骨折端会保持接触，产生加压作用，防止股骨头旋转及下沉，加速骨折愈合,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,图A ：股骨颈骨折治疗前X 射线片图B ：空心加压螺钉固定后X 射线片,髋部螺钉及动力髁螺钉常用于股骨转子间骨折,髋部螺钉有骨折端加压作用，抗弯强度好，有利于治疗效果和术后功能恢复动力髁螺钉优点同髋部螺钉，且较其使股骨颈内固定更牢固,图A ：股骨转子间骨折治疗前X 射线片图B ：髋部螺钉固定后X 射线片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,股骨近端抗旋髓内钉内固定可用于严重骨缺乏的转子间骨折,抗旋髓内钉内固定符合生物力学原理：使股骨干、股骨头和股骨颈在髓内成为一体，使内固定更坚固优点主副螺钉控制股骨颈的旋转防止上端螺钉穿出股骨头远端可屈性减压滑槽，防止应力集中抗弯和抗旋转能力更强,图A ：股骨转子间骨折治疗前X 射线片图B ：股骨近端抗旋髓内钉固定后X 射线片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,长头髓钉 vs 短头髓钉显著降低股骨大转子骨折假体周围骨折发生率,Frisch NB, et al. Orthopedics. 2016 Nov 22:1-6.,假体周围股骨骨折发生率,本研究比较AO/OTA 31-A2或A3股骨转子间骨折患者接受短(n=72)或长(n=97)InterTAN头髓钉内固定对手术预后的影响。,P=0.013,髋部骨质疏松性骨折：手术联合钙剂+维生素D显著降低再发骨折,Zhao YR, et al. China J Orthop Trauma 2-14; 27(7):570-574.,本研究旨在对比老年髋部骨折手术+含钙剂和维生素D在内的综合治疗的临床疗效。共入选300例患者，按1:1随机分为2组，综合治疗组术后第3天开始服用钙剂+维生素D，并进行功能锻炼，传统治疗组单纯手术+功能锻炼。观察比较患者术前下地活动时间、住院时间、术后12 周Singh 指数级的发生率及DPD /Cr 值、术后12 个月的Harris 评分及再骨折的发生率。,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。,OR=0.54(95% CI 0.35-0.73)P0.0001,补充钙剂或钙+维生素D可显著减少髋部骨骼骨丢失(仅为0.54),Meta分析：补充钙剂或钙+维生素D显著减少髋部骨骼骨丢失,OR=0.88(95% CI 0.83-0.95)P=0.0004,补充钙剂或钙+维生素D可使骨折风险降低12%,Meta分析：补充钙剂或钙+维生素D显著降低骨折风险,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。上述关于骨折风险的数据来自17个研究的52625例患者。,钙尔奇：每日一片，维持骨密度显著改善骨质疏松症患者骨代谢指标,Guo CY, et al