维持性血透患者顽固性高血压治疗

维持性血透患者顽固性高血压的治疗 浙江医院肾内科 郑志贵 2 病例 患者男性， 65岁，因“持续双下肢浮肿 3年余，尿少半年”入院。 现病史： 患者 3年前无明显诱因下持续出现双下肢凹陷性浮肿，初起局限于踝部，后逐渐蔓延至胫前，晨重幕轻，劳累后加重，休息后无明显缓解。伴排泡沫尿，多为啤酒样细小泡沫，持续数分钟不消退，无伴洗肉水样尿，剧烈活动或进食高蛋白食物后加重。无胸闷、气急，无恶心、厌油腻、皮肤黄染，无心慌、手抖，无口干、多饮，无畏光、关节疼痛。外院就诊时查血常规示：“ WBC 6.07*109/L,N%:58.6%, L 25.6%, Hb100g/L。”多次尿常规示：“蛋白 +” 。生化示：“肌酐 146umol/L，尿素 12.62mmol/L,白蛋白 26g/L ”。诊断：“慢性肾炎”。患者拒绝住院，自行中药调理，未复查。半年前起尿量逐渐减少，每日尿量由 1500ml逐渐降至不足 500ml，浮肿加重，伴活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进一步明确诊治，收治入院。 发病来，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便 1次 /日，小便量约400500ml/日，半年来体重增长约 2KG。 有高血压病史 15年，近期口服“寿比山 1片 /日”，血压波动于150190/95110mmHg。 3 病史 2 既往史： 否认糖尿病、心脏病病史，否认支气管哮喘及“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大外伤及手术史。 个人史： 自由职业者，吸烟 17年，平均 20支 /天。饮酒 40余年，白酒约 4-5两 /日。余无特殊。 家族史： 母亲死于“中风”，余无殊 。 4 体格检查 T 36. 6 ， BP184/108 mmHg， P92次 /分， R 20次 /分 。 身高 1.66m，体重 72Kg， BMI26.13Kg/m2。神清，精神软，慢性病容，轻度贫血貌，颜面无浮肿，皮肤粘膜无出血点以及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率 92次 /分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（ -），双下肢重度凹陷性浮肿， NS（ -）。 5 初步诊断： 高血压病 3级，极高危组 高血压性肾损害 慢性肾脏病 3期 肾性贫血 高血压性心脏病 心功能 级 6 入院后检验 血常规： WBC 8.27*109/L,N%:61.6%, L 22.6%,血红蛋白 87g/L， PLT 439*109/L。 尿常规：尿蛋白 +，镜检 WBC 20/ul，镜检 RBC 80/ul。 生化电解质： Ccr 663.1umol/L， BUN 27.62mmol/L， UA 657umol/l， ALT 13U/L,AST 23U/L,ALb 23.6g/l， K4.2mmol/L， Ca 1.87mmol/L,P 1.02mmol/L, PTH:222pg/ml， GLU 6.8mmol/L， TC 6.83mmol/L，TG2.42mmol/L， LDL-C4.86mmol/L。 24小时尿蛋白： 1.05g/24h。 同型半胱氨酸： 26.3umol/L(1-20)。 血沉： 43MM/H。 血特定蛋白：转铁蛋白 1.27g/L（ 2.02-3.36）， 2微球蛋白： 9.8mg/L（ 0.5-3.0），CRP5.6mg/L(0-8)。 BNP 428ng/ml， CK-MB、肌钙蛋白均正常。 肿瘤全套： CA15-3 26.2U/ml(0-25)，余无特殊。 大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗 O、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无殊 。 7 入院后检查 胸片：左心室增大，左侧胸腔少量积液。 心电图：左室高电压，窦性心动过速。 腹部 B超 :肝囊肿，胆囊无殊。 泌尿系统 B超：双肾弥漫性病变，左肾 8.9cm 4.6cm，右肾9.2cm 4.4cm，膀胱、输尿管无殊。 心脏彩超：左房左室扩大 ，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 8 纠正诊断 高血压病 3级，极高危组 高血压性肾损害 慢性肾脏病 5期 肾性贫血 高血压性心脏病 心功能 级 b型高脂血症 高尿酸血症 9 入院后治疗 1 1、一般治疗：低盐低脂饮食，控制饮水，改善睡眠、护胃，戒烟戒酒。 2、右颈内临时静脉导管插管后行 3次 /周， 4小时 /次血液透析治疗，并予左前臂动静脉内瘘成形术，术后 1月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血透。 3、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、降血脂等对症治疗及营养支持治疗。 10 入院后治疗 2 降血压治疗 时间 （入院周次） 降压药物调整 其他配合措施 血压控制 1 氨氯地平片 5mg/日 +美托洛尔缓释片47.5mg/日 降血脂降尿酸，血液透析，改善生活方式 158174/9298mmHg 4 加科素亚 50mg/日 加强超滤 148166/8894mmHg 8 加科素亚加至100mg/日 2HD+1HDF/周 136142/8590mmHg 11 尿毒症性顽固性高血压？ 1、尿毒症病人顽固性高血压为何多见？ 2、如何系统化治疗？ 12 相关定义 顽固性高血压： 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 (必须包括利尿剂 )的降压药物，血压仍 140/90mmHg。 尿毒症性顽固性高血压： 部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。 13 现状 全美 69个透析中心的 2535例 MHD患者当中，高血压的发病率高达 86，仅 14的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压 （ Agarwal R， Nissenson AR， Batlle D， Coyne DW,Trout JR， Wamock DG. Prevalence,treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States Am J Med 2003； 115：291-297.） 国内研究也观察到血液透析患者中高血压比例达到 81 51，其中血压控制低于 140 90mmHg水平者只占 58 98 （中国人民解放军肾脏病专业协作组 2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况中国血液净化 2005； 5,4： 235-238.） 14 病因机制 1、水钠潴留 2、肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（ RASS系统）激活 3、交感神经活性增强 4、尿毒症毒素（ ADMA，同型半胱胺酸等） 5、内皮功能异常 6、透析液盐浓度 7、继发性甲状旁腺功能亢进 8、超滤过度或利尿过度 9、睡眠呼吸暂停综合征 10、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食） 11、继发的肾动脉狭窄、动脉炎 12、贫血与促红素使用不当 13、肥胖 Am J Kidney Dis 2002； 39： 227-244 15 该病人的不良因素 1、家族史 2、病程长 3、高体重指数 4、高脂血症 5、高尿酸血症 6、高同型半胱氨酸血症 7、不良的生活方式（吸烟、饮酒） 8、依从性一般 9、糖耐量减低 10、继发性甲状旁腺功能亢进 11、不适当利尿？ 16 治疗原则 1、兼顾透析过程中和透析间期 2、重视 24小时动态血压 3、坚持个体化 4、缓慢降压 5、注意透析对药物的影响 6、目标 150 160/90 100mmHg 17 治疗方式 （一）一般治疗 （二）加强超滤 （三）改善替代治疗方式 （四）药物调整 （五）外科及介入治疗 （六）紧急情况的处理 18 （一）一般治疗 1、纠正贫血 2、改善钙磷代谢紊乱 3、提高服药依从性 4、重视健康教育 5、心理支持，消除不良情绪 6、注意休息，改善睡眠 7、低盐饮食 8、限制饮水 9、戒烟限酒 10、减少钙磷摄入 CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286 19 （二）加强超滤 1、调整干体重 2、延长透析时间 3、序贯透析 4、钠曲线和超滤曲线 Am J Med 2003； 115： 291-297 20 （三）改善替代治疗 1、提高透析液温度 2、低钠低钙透析 3、合用 HP或 HDF 4、高质量的水处理及透析液 5、 CAPD 6、 CRRT Am J Nephrol.2001； 21： 280-288. 21 不同血液净化方式清除毒素效率 清除物 /方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素 低流量透析 弥散 高 无 低至无 高流量透析 弥散 中到高 低 低 血液滤过 对流 中到高 低 低 血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高 OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506 22 举例：组合型人工肾 ChinJHypertension， Mar2008， Vol.16 No3 23 （四）药物调整 1、一线： ACEI、 ARB、钙拮抗剂及 受体阻断剂 2、二线：血管扩张剂、 阻滞剂、中枢性降压药 3、增加剂量和联合用药 4、控释或缓释制剂（长效） 5、以动态血压为基础 6、个体化 Kidney Int 2006； 69： 900-906 24 举例：科素亚 1、降压效果好 2、不被透析清除 3、靶器官保护 4、降尿酸作用 Hiroaki. Hypertens Res; 2008 25 特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔） 1、促进 K通道开放，直接松弛血管平滑肌，有强大的小血管扩张作用 2、不引起体位性低血压 3、需联用 阻滞剂预防心动过速 4、不良反应 1：毛发增生 5、不良反应 2：水钠潴留 IntJ ArtifOrgans 20