I治疗甲状腺癌

,131I治疗甲状腺癌,一、概述,甲状腺癌的发病率约为0.5-25/10万/年，女性为5-9/10万/年，男性2-4/10万/年。女性发病率略高。地区之间的发病率也存在较大差别，美国的发病率较高，我国，印度等亚洲国家发病率较低。大多数甲状腺癌恶性程度较低，病程发展缓慢，只有较少比例的甲状腺癌恶性程度较高（如未分化癌），病程进展较快，整体只有约2-10%的甲状腺癌患者因癌肿本身导致死亡。,甲状腺癌从病理学上分为4型，即：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。 乳头状癌和滤泡状癌分化程度较高，具有摄取碘的功能，因此称为分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC），占甲状腺癌的70%左右，是131I治疗的适应证。 髓样癌（起源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素）和未分化癌分化程度低，不具有摄取碘的功能，因此称为非分化型甲状腺癌，原则上不适合131I治疗。也有依据邻居效应进行治疗的报道。,二、 131I治疗甲状腺癌,目前被公认为最佳的分化型甲状腺癌的治疗方案是： 131I治疗甲状腺癌分两部分内容：（一）131I去除残留甲状腺组织（又称“清甲”治疗）；（二）131I治疗甲状腺癌转移灶。,手术+ 131I治疗+甲状腺激素抑制治疗,（一）清甲治疗,1、意义降低复发率及转移率； 有利于131I扫描，发现转移病灶；有利于131I治疗转移病灶；便于治疗后检测Tg进行随访。,由于甲状腺乳头状癌常为多灶性生长，研究证明：术后残留甲状腺组织中，约30%-60%有微小病灶存在，是导致复发和转移的根源。,临床研究证明：仅手术：复发率约32%手术+甲状腺素抑制治疗：复发率约11%手术+ 131I治疗+甲状腺素抑制治疗：复发率仅2.7%,2、适应证 中、高风险分化型甲状腺癌术后患者，证实有残留甲状腺组织者均应做清甲治疗。 甲状腺摄131I率大于1%； 甲状腺扫描有明确甲状腺残留组织显影（不主张做）。,3、禁忌证妊娠期和哺乳期妇女；甲状腺术后伤口未完全愈合者； 肝肾功能严重损害者；WBC30% ，需减少剂量至70mCi，或建议再次手术后再行清甲治疗,（2）清甲治疗后5-7天做全身扫描，以寻找转移灶及了解残留甲状腺组织的多少。（3）清甲一周后（有主张及时或三天后）给予甲状腺素制剂进行抑制治疗。,6、疗效及影响因素（1）清甲成功的判断标准： 甲状腺部位摄131I率85%。未清除彻底，可增加剂量行二次治疗,（3）影响疗效的因素：清甲时间：术后清甲时间越早成功率越高；131I用量：大剂量（100mCi），较小剂量（50mIU/L成功率高，反之低；有转移灶时成功率低 。,7、随访 一般治疗后3-6个月随访，随访前停用甲状腺制剂4周。低风险患者可不停甲状腺制剂。,随访内容：测Tg、TgAb、甲状腺激素、TSH、 131I摄取率、甲状腺及全身131I显像、血常规、肝肾功能、颈部超声、胸片等。 如随访证实清甲成功，全身未发现转移灶，Tg5ng/ml，或停用甲状腺素治疗，TSH升高时，Tg10ng/ml，均提示体内有复发或转移病灶，是131I治疗的适应证，如131I显像发现有功能性转移灶，更是131I治疗的指征。,3、治疗前准备 同清甲治疗,4、治疗方法（1）治疗剂量 成人剂量： 国内多根据病灶转移部位确定131I剂量： 甲状腺床复发或颈部淋巴结转移：100-150mCi 肺转移： 150-200mCi 骨转移： 200mCi或以上,儿童及青少年剂量： 有关儿童及青少年131I治疗剂量的报道较少，一般认为给予的剂量应小于成人，Dottorin、ME报告了75例儿童及青少年DTC患者131I治疗的结果，其中大部分伴颈淋巴结转移，少部分有肺转移，7例小于10岁的患儿，给予131I的平均剂量为136.62mCi，分1-3次给予，33例11-15岁的患儿，给予的平均剂量为201.15mCi，分1-7次给予，35例16-18岁青少年患者，给予的平均剂量为190.89mCi。,（2）治疗剂量显像 131I治疗后5-7天行全身显像，治疗剂量显像有助于发现转移灶。也可做为随访时判断疗效的依据。,（3）甲状腺素抑制治疗 131I治疗后及时给予甲状腺素进行抑制治疗，一般要求TSH水平尽量降低，低风险患者TSH控制在0。1-0。5，中高风险患者控制在0。1左右。而FT3、FT4水平在正常高限。,5、随访及疗效判断（1）随访 一般治疗后4-6个月随访，随访内容及注意事项同清甲治疗,（2）评价疗效的标准 对疗效的评价分为如下三种情况：,（3）治疗效果 上海第六人民医院总结了312例131I治疗甲状腺癌转移灶的疗效（见表） 表：312例分化型甲状腺癌转移灶131I治疗疗效统计,（4）影响疗效的因素 影响疗效的因素较多，除与转移部位有关外，其它还有：病理类型、临床分期、年龄等。,病理类型： 对分化型甲状腺癌效果佳，在分化型甲状腺癌中，乳头状预后优于滤泡状。,临床分期： Lin JD对741例DTC患者131I治疗后进行回顾性分析：临床期（466例）的5年和10年生存率分别为98.1%和95.6%，临床期（114例）5年和10年生存率分别为92.3%和84.3%。,年龄： Zidan J对82例DTC 131I治疗患者随访3.8-24年（平均11.4年），按年龄分组：年龄50岁者生存率则为32%；Hallwirth U等报道18例儿童及青少年DTC患者，术后经131I治疗，随访25年，全部存活，由此可见年龄越少，预后越好,三、几个需要明确的问题或需要进一步探讨的问题,（一）需要明确的问题 1、关于Tg判断疗效的界限和影响因素,手术加清甲治疗后，如体内无残留的功能性甲状腺组织，血清Tg水平，理论上应完全消失或处于极低水平（0.01ng/ml）。一般在抑制状态下（应用甲状腺激素），Tg1ng/ml，刺激状态下（停用甲状腺激素）Tg2ng/ml,为治愈。 抑制状态下Tg5ng/ml,刺激状态下Tg5ng/ml，刺激状态下 Tg10ng/ml，为明确复发的标志，应行131I全身显像或其它影像学检查，寻找复发或转移病灶。或直接给予治疗剂量的131I进行经验性治疗，一周后显象，更易于发现病灶。,Tg诊断DTC复发或转移的灵敏度约55%-78%，特异性70%-78%，Tg检测的准确性受很多因素影响，如检测技术，Tg-Ab的影响等。由于10-40%的DTC患者Tg-Ab呈阳性，因此可造成Tg呈假阴性，另外如DTC患者体内持续存在甲状腺残留组织，也可出现Tg的假阳性。,2、关于131I显像的合理应用,131I显像分为诊断剂量显像和治疗剂量显像两种。 诊断剂量显像的价值是：寻找残留甲状腺组织或转移灶；确定转移灶是否具有摄131I功能。 但其缺点是：可能产生“顿抑”或“击晕”效应（大于3mCi）；对转移灶的诊断能力较差。 治疗剂量显像的优点是：能更好地显示转移病灶；,因此上述两种显像的合理应用方法是： 已确定必须行131I治疗者，包括清甲治疗和转移灶治疗，治疗前不做诊断剂量显像，待治疗后行治疗剂量显像。 病情已缓解，仅为了随访观察时，可做诊断剂量显像，或者可疑病灶，确定其是否具有摄碘功能时，也可做诊断剂量显像。,3、关于转移灶的探查 颈部淋巴结-超声 肺部-X线胸片或CT 骨-全身骨显像 上述方法灵敏度高，但特异性好的 方法是131I显像。此外必要时也可做 99mTc-MIBI显像，或PET显像。,（二）需要进一步探讨的问题 1、关于锂的应用； 2、 关于维甲酸的应用未分化、退分化和失分化； 3、 关于Tg与Tg-Ab 低Tg低Tg-Ab 高Tg高Tg-Ab 低Tg高Tg-Ab 高Tg低Tg-Ab 所对应的临床情况和病理类型等。,需要进一步探讨的问题,4、关于Tg检测的方法学研究5、关于其它治疗方法的研究 131I -HTgMcAb（抗人体甲状腺球蛋白单克隆抗体），治疗失分化、退分型甲