单病种付费及医院管理王锡宁

单病种付费、临床路径管理、优质护理管理医院医疗质量管理的组合策略解读,王锡宁 北京大学医院诊疗流程研究课题组,医疗质量管理是医院管理永恒的主题！,医疗服务市场化,医院管理年活动,2005年,“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”,医疗质量管理组合策略解读,临床路径,单病种限价,优质护理,1,2,3,质量底线策略关键词：生命建立路径授权管理，保障患者医疗安全,价格封顶策略关键词：利益保障医院利益让医院自觉停止过度服务,放大利润策略关键词：利润简化护理流程时间还给病人降低并发症,数字化监管,4,信息共享策略关键词：监管指标领导数据数据路径/数据源标准化管理,Contents,医院管理新思路,医疗质量安全数字化监管,3,中国式临床路径管理,1,2,医疗质量安全管理大格局,4,中国式临床路径-解读,由中国政府全力主导推动，经过15年的刻苦准备，首创“中国式临床路径”，精确纠正“美国式临床路径”致命缺陷。【美式路径=单病种临床路径】致命缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗方案，追求事先“计划”的执行完整性。【中式路径=主诊断临床路径】经典首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的，进行作业流程重组和节点要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。追求“路径的学习能力”。中国式临床路径十大特征： 政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，限价牵引与电子路径、结果质量CHQIS监测。,关键技术差异,临床路径的本质,许多人都把“临床路径管理”误解为一种“诊疗计划管理”，其实“临床路径管理”的本质不是“计划管理”，而是“流程管理”；更确切的讲是以顾客为导向的“流程质量管理”。临床路径的设计，形式上是在设计诊疗方案，实际上是在设计质量底线，“在什么时间，完成什么工作，完成到什么程度”？回答问题的底线就是根据患者利益能够接受的质量结果和比较合理的成本结果。,质量遗传技术-仿生学原理,路径管理有两条控制线：成本驱动美和质量驱动中。路径授权的目的是：通过节点要素标准化保证质量安全！中国式临床路径：是要构建质量防线（成本控制只是必然的副作用）。,临床路径：三大功能,临床路径试点,工作承诺：2009年7月卫生部向国务院工作承诺，“拟定100种常见疾病临床路径，在50家医院试点。”牵头单位：卫生部-医政司试点范围： 22个专业112个病种试点医院： 14个省、市共73家医院（现超过100家）试点启动： 2009年12月8日卫生部下发临床路径管理试点工作方案重要意义：临床路径管理是公立医院改革的核心内容。临床路径管理试点是公立医院改革中直接针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全有力举措。提要：医改强调公益性政府投入和政府监管,临床路径推广（2012）,认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。（1）临床路径管理覆盖范围。不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。新制定下发109个病种的临床路径。（2）临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。（3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。（4）卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。（5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。,创新之处,路径授权-承载医改核心使命,卫生部临床路径试点工作的主要创新点包括：第一，政府行政主导。领导者由公权机关取代民间学术团体。第二，低起点高目标。以手工管理模式的临床纸质路径为起点，首先在全国一线城市核心公立医院和部分民营医院试点，试点目标是全行业推广应用。第三，承载医改核心使命。体现医院“公益性”，行使政府监管权，建立医院“路径授权”管理机制，透视、解析和调解诊疗环节的“社会矛盾”。第四，标准化管理。“试点病种路径模版”来自国家临床智库，经过实验室研究和临床中试研究，经过目标医院广泛循证研究，有统一的文件格式和数据结构，嵌入与国际接轨的指标测量评价节点，同时有数据接口最小化和分析功能最大化的集成设计，支持计算机辅助管理、数据挖掘和商业智能应用研究。第五，前瞻性部署。医院临床路径管理平台将在条件成熟时，逐步纳入国家医疗质量监测平台体系，成为区域医疗信息化管理和区域医疗信息系统整体规划的焦点。,CHQIS评价临床路径,CHQIS是指中国医疗质量指标体系（China Medical Care Quality Indicator System, 简称CHQIS）。CHQIS监测案例：通过61项指标纵向监测分析，8项指标逐年上升（占13.1%），16项指标逐年下降（占26.2%），37项指标逐年波动（占60.7%）。受控病种与整体质量评价。,临床路径(护士版),医院管理新思路,医院管理新思路,新在哪里？,主要特点,国际医疗质量指标,1.更加注重医疗服务的结果和患者利益；2.更加关注“负性事件”；3.更加强调指标的“可比性”；4.指标的选择标准更加严格。,为了实现持续改善医疗质量和确保医疗服务安全的目标，必须建立能够充分体现现代医疗服务质量概念与指标设计原则，科学、系统、客观、准确地评价医疗服务质量并与世界接轨的指标体系。现代医疗服务质量概念：是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。设计医疗质量评价指标体系的基本原则：是以患者为中心和注重医疗服务结果 负性事件： 是指“导致患者非必要重复诊疗、住院时间延长、失能或死亡的非故意损伤或合并症；并且该损伤或合并症是由于医疗服务管理的原因所致。”,中国医疗质量指标体系（CHQIS）,管理路径,2009.3,20,创新原理,抽取病案首页（附页）原始数据进行医疗质量属性标记，产生质量表达数据。抽取质量表达数据进行医疗质量指标对比分析，获取医疗质量信息。,工作流程,监测方法,2009.3,23,2004年到2008年医疗质量指标趋势分析,死亡类负性事件类重返类,负性事件发生率院内感染率并发症率,住院病人死亡率手术病人死亡率住院病人抢救失败率围手术期48小时死亡率择期手术“围手术期”死亡新生儿死亡率,再入院率非计划重返率当天再入院率15天再入院率31天再入院率超31天再入院率重返手术室率24小时重返手术室率48小时重返率72小时重返率超72小时重返率,监测分析,2009.3,24,横向比较,基准值比较,纵向比较,持续改进,纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变化趋势；横向与他人比较，显示目标对象在同行中处于上游、中游、下游的位置，确认最好和最差的情况，客观建立医疗质量从不可接受到卓越的基准。学习领先者：第一是要认识领先者，第二是要学习和研究领先者，第三是要超越领先者。实现医疗质量的持续改进。,医疗质量持续改进体系,项目名称： 医疗质量持续改进体系（方案）项目组成： 医疗质量监测平台 + 医疗质量改进平台主要功能：医疗质量监测平台：是一套计算机软件，包括数据采集（自动采集和人工采集）、查询和指标分析三个单元。主要功能是：发现问题指标。医疗质量改进平台：是一套管理流程，包括问题指标涉及病历调查，问题原因权重和属性的归纳分析，共同原因和根本原因的研究，可改进空间和可改进方法的定义，管理干预计划，干预效果评价。主要功能是：持续改进质量。,医疗质量持续改进体系,持续改进的公式,CHQIS指标基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计,临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP协调,医疗质量安全数字化监管,新医院评审标准解读（1）,卫生部医管司2011年4月18日印发三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。,新医院评审标准解读（2）,卫生部医管司2011年12月30日印发二级综合医院评审标准（2012年版）【卫医管发20122号】本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。附件1：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件2：二级综合医院医技科室基本技术项目,新医院评审标准解读（3）,第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：医院服务（医院功能与任务）第三部分：患者安全【结构质量】（预防，身份识别、手术核查、风险评 估，检验设急危值，压疮跌倒坠床，主动报告不良事件。尊重，方便、人文关怀，【参考JCI标准】）第四部分：医疗质量安全管理与持续改进【过程质量】(引进临床路径管理)第五部分：护理管理与质量持续改进【过程质量】 第六部分：医院管理【结构质量】第七部分：医疗质量评价指标【结果质量】（持续监测过程&结果并改进，不设目标值【参考CHQIS】）医院运行指标：7组传统指标医疗质量重点指标：4组（重点疾病、手术的死亡、重返、负性事件发生率、日、费），麻醉、患者安全【参考GHQIS】单病种质量指标：8组管理年要求6个病种（急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎/成人与儿童、脑梗死、髋及膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术6个病种。 ），扩展围手术期管理 重症监护（ICU）质量指标：9组（侵入性设备管理）不良事件质量指标：4组(呼吸机、导尿管、血管导管、手术部位感染),新医疗质量指标解读,卫生部医政司2011年1月14日印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）重返类指标（Patients Return Indicators）医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）患者安全类指标（Patient Safety Indicators）医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）设计依据：CHQIS指标体系+数字化管理技术,数字化管理公式指标领导数据,技术导向：先组织数据，后设定指标，是典型的业务型系统，是导致现行系统功能孤立、结构严重缺陷的根源。管理导向：先设定指标，后组织数据，建立学习型系统。数字化管理公式：动机（目的）管理行为（目标）管理规范（标准）管理动作（关键变量）管理路径（流程）管理结果（价值）管理。逻辑上可以概括为先要进行“信息设计”，然后再进行“数据设计”。,指标领导数据,修改病案首页,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知【卫医政发201011号】 2010-02-04卫生部关于修订住院病案首页的通知【卫医政发201184号】 2011-12-02为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。,规范手术疾病编码,我国自1987年起开始推广应用ICD-9，卫生部与国家技术监督局信息编码所联合编写了“疾病分类与代码”国家标准，该标准完全等效采用ICD-9的全部内容，适用于统计、医疗卫生、公安、民政、保险福利等部门各级行政管理机构对疾病、伤残、死亡原因等进行宏观管理和统计分析，也适用于各医学科学领域进行有关资料的收集、整理和分析。该标准于1993年5月发布，1994年起正式实施。该标准的实施，使我国推广应用ICD的工作更进一步走上了标准化、规范化、法制化的道路。随着ICD-10的推出，卫生部和国家技术监督局又及时对该标准进行了修订，使“疾病分类与代码”国家标准的内容完全等效采用ICD-10，该修订标准于2001年11月发布，2002年6月起实施。2012年的主要任务，一是在全国的推广应用，开展编码人员培训，建立代码库维护机制；二是启动修订国家标准 -疾病分类与代码（GB/T 14396-2001），2013年正式实施。卫生部统计信息中心2011年12月30日印发疾病分类与代码（GB/T 14396-2001）修订版，【卫办综发2011166号】。卫生部2012年2月2日发布疾病分类与代码（修订版）即在4位ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码，共对22542个疾病进行了扩展。,推广疾病诊断相关分组（DRGs）,卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知【卫办医管函2011683号】2011-08-02 北京市卫生局2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），为探索基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革奠定了良好的基础。推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价,信息化管理提升通道路径节点要素,行业医疗质量数字化监管,质量表达数据采集,质量指标计算分析,国家医管网,国家医政网,维度1：医疗质量与安全(30)维度2：患者利益（10）维度3：医院效率（5）维度4：医院经营（5）维度5：医院可持续发展(5)维度6：内外评价（5）,结构质量,过程质量,结果质量,获得真实质量数据发现重大质量问题解决关键质量缺陷,准入退出运行经营患者安全,临床路径,医疗质量结果监测,国家医疗质量监测报告,病案首页,病案附页,医院EMR,医院HIS,医院CP,路径节点要素：目标指标化数据标准化信息自动化,数据源数据路径数据标准,指标维度分子分母排除因子,信息履带,医疗质量安全管理大格局,核心提示,优质护理的灵魂是建立安全的病室环境，减免临床并发症。护理工作虽然平凡琐碎，但确实有超越医疗的临床价值，确实能够以一当十、事半功倍、四两拨千斤。把严重低估了的护理价值重新客观定位是时代赋予改革的重要使命。,优质护理和临床路径，为单病种付费制度做好临床准备。,医改攻坚思路,2010年1月卫生部连续启动 “全国临床路径管理试点工作”和“全国优质护理服务示范工程”活动，拉开公立医院改革试点攻坚战役的序幕，公立医院改革涉入核心领域，改革思路越来越明确。2011年临床路径管理试点作为医疗改革的轴心，已经在全国23个省份110家医院对112种疾病开展临床路径管理试点；优质护理示范作为护理改革的轴心，已经在全国900多家医院的7300多个病房开展优质护理服务示范工程。医疗护理双管齐下，目的就是要全心全意的呵护医疗质量安全，领导医院健康盈利，造福社会。,看病难、看病贵,公立医院的问题突出表现在人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”，这也是此次改革要着力解决的问题。“看病难”主要表现在宏观服务提供和利用上，主要涉及医疗资源的布局、层次和结构配置问题。“看病贵”主要表现是医疗保障体系不健全，由于政府投入不足和以药补医机制的客观存在，导致医院逐利，医疗费用快速上涨。医院逐利的基本方法是：过度服务。过度服务的直接后果是：信任危机。信任危机的社会危害是：医疗秩序崩溃。改革的基本思路是：开通正规渠道，让医院在竞争中充分获利。,医疗行业“系统缺陷”,我们的医疗服务体系根本存在有三大系统缺陷：第一，诊疗流程无授权（无工作质量底线不能评估成本）第二，护理局限于治疗处置（以处理医嘱为中心，不是以照顾病人为中心）；第三，按医嘱项目直接收费（诊疗和销售一体化运营）。系统缺陷不是由个体原因造成也不会因个体进步而被纠正，需要自上而下的彻底进行组织再造与作业流程重组。,正规的获利渠道,所谓正规的获利渠道就是：全面克服医疗行业的三大系统缺陷，通过诊疗流程标准化研究建立诊疗质量底线（赖以正确评估成本），首先保证医疗质量安全，再以临床路径为基础按照病种收费，使临床的过度检查用药行为不仅不能获利、反而会损失医院利润；简化和优化护理流程，从“执行医嘱”转变为“照顾病人”逐步减少家属陪人，创造条件努力将每床日护理收费提高100倍并通过医保支付；单病种限价全程屏蔽诊疗活动中的销售机会和销售行为，将诊疗活动从经营活动中独立出来，体现医学的职业价值和从医者的人格尊严。,在竞争中充分获利,所谓在竞争中充分获利就是：政府加大医疗投入，资金向医保病人和基层医疗机构倾斜，改良基层服务装备提高基层医疗机构的竞争能力，扩大医保覆盖范围，使更多的人在更早期有条件在更近的医院看好病。政府主要通过资助患者，拉动诊疗需求，使医院在医疗服务质量竞争中充分获利；同时通过资助社区卫生服务中心，开放民间资本进入医疗市场，鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，在功能定位上使非公立医院与公立医院互为补充、互相促进，满足群众多样化的医疗卫生服务需求。,系统性思考,根据对国内某省级医保中心数据库持续监测研究，有充分数据显示，“降低药价”作为看病贵的一种“症状解”，短期内可立即见效，缓和问题症状是解除了某些压力，但其副作用是医院“收入减少”诱发更严重的临床“不规范行为”，因此，“诊疗流程标准化和优质护理”作为看病贵的一种“根本解”，虽然效果是逐渐显现，但可以从根本上解决问题。,优质护理“工程”,2010年1月起，卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，主题为“夯实基础护理，提供满意服务”，目标是“患者满意、社会满意、政府满意”。优质护理服务提倡实施分床责任制护理，对于早已习惯于功能制护理模式的护士和护士长们无疑是个巨大的挑战，从人员结构、工作职责、流程、内容和要求等方面都需要重新修订，需要建立全新的护理流程管理体系。有学者指出：“我国现行的功能制护理模式已经持续了40年，许多院长的职业生涯也许还不足40年，以至于造成了护理工作就是打针、输液，护理工作并不重要的错误认识。其实，治疗处置只是护理工作的一部分，不幸的是，40年来它却成了我国护理的全部。护理的本来面目是以人为本的整体护理，在保证患者安全、增进医疗效果、促进患者康复、和谐医患关系等方面发挥着重要作用。”,无陪护护理,“优质护理服务”的主要内容就是“无陪护护理”，即要求护士同时承担患者的医疗护理和日常生活护理。也就是说，护士今后不但要负责患者的医疗护理，还要承担日常的喂饭、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活护理。洗脚、洗头、扶助上厕所，这是很多住院病人家属或者花钱请护工干的活儿，但随着多家医院开始创建“优质护理服务示范病房”，今后这些工作将全部由护士和护理员全部承担。,生活护理的困惑,生活护理本就应由护士完成，但是由于编制限制、人员流失等问题，大医院出现了严重的护士不足，护士进行医疗护理都已经忙不过来，根本无暇顾及患者的生活护理。对于开展优质护理服务，一线护士们普遍心存疑虑，有人认为，为患者做生活护理是低人一等，是伺候人的活儿，“护士替代护工”的言论也使护士们倍感困惑和压力，这是我们需要冷静面对的现实。,护士队伍建设,2010年8月，卫生部副部长马晓伟在全国护理工作会议上指出：临床护士队伍建设令人担忧。一些医院临床编制护士数量不够，医院又为减少人力成本，以每月五六百元的工资聘用合同护士，正规编制的护士队伍逐渐被临时聘用的护士所代替，形成了医院内一支同工不同酬的特殊队伍，护士基本的劳动权益没有得到保障，导致了护士队伍的不稳定。在有些医院里，病房护士少，病人需要的护理工作不到位，医院就让病人花钱聘护工，出现了“护工围着病人转”的情况，一些“黑护工”不仅扰乱了病房的工作秩序，也给病人安全带来隐患。由于有护工照顾病人，护士很少主动接近病人及为病人提供除打针、发药外的基础护理服务。,陪护率低于10%,有调查资料显示，北京某三级医院妇科一病房有29张病床，以前病区家属或者自请护工的陪护率在30%以上，差不多每天都有10位左右的家属在病区陪床。自去年3月份推行“优质护理服务示范病房”以来，病房内除了有特殊情况的危重病患以及12岁以下、65岁以上的患者，其他人都不允许家属陪护，陪护率一直保持在10%以下，既提高了病房环境质量，家属们省心、放心，也替病人省了请护工的钱。,优质护理的灵魂,“无陪护护理”能够省钱，护工的钱只是看的见的价值，还有减少和避免并发症的费用才是难以估量的更大价值。通过“无陪护护理”，努力减少和避免并发症，以护士专业的辛劳阻断那些不该发生的医疗费用，并发症减少使得不合理的巨额医疗支出减少，优质护理的灵魂是减免临床并发症。“优质护理”是解决“看病难、看病贵”不可替代的临床技术路径。,“次生费用”&“本病费用”,奥巴马政府医改新政原本有两大企图：一是全民医保，二是用“绩效付费”取代“DRGS付费”，后者被美国主流社会利益集团成功阻断。因为一旦按照“绩效付费”，医院就要从DRGS应得总费用中扣除（要医院自己承担）病人因医院管理不当在医院发生负性事件（包括：医院感染如压疮、并发症如术后肺部感染切口感染插管感染和静脉栓塞、意外损伤如摔倒骨折、非计划重返手术室等）的全部“次生费用”，医院会因此发生巨额诊疗赤字，医药产业链将面临巨大经济压力。医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，纸是包不住火的，并发症导致的“次生费用”往往超过“本病费用”的35倍。某患者在医院做剖腹产手术，术后导尿管没有及时拔出，48小时后出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花2000多元和住院5天，而因为尿路感染治疗并发症，患者在医院住院16天花了8000多元，并发症的次生费用是本病费用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外6000元的次生费用和额外11天的次生住院日才是“优质护理”解决“看病难、看病贵”的天使行动看不见的潜在价值。,超越医疗的价值,那天我去山东济宁讲课，在机场与一位护理专家同车前行，路上聊到“给优质护理定价每床日100元”，没想到司机主动搭话说：“早就应该这样，我母亲生病住院，请护工每天两班倒也要100多元，护工不懂医，花了钱我还是不放心。” “一人住院、全家陪护，一人出院、全家病倒。”这是许多有住院病人的家庭面对的现状。护理工作虽然平凡琐碎，但确实有超越医疗的临床价值，确实能够以一当十、事半功