2017年外科手术部位感染预防指南

重庆两江新区第一人民医院,2017年8月,关节外科 赵正明,版预防手术部位感染SSI全球指南要点,外科手术部位感染（SSI）指的是发生在切口、深部器官和腔隙的感染,世界卫生组织调研表明，手术部位感染（Surgical site infection, SSI）是患者住院过程中最常见的医疗卫生相关性感染（Health-care-associated infections, HAI）,可以通过减少细菌入侵和抑制细菌繁殖两个方面来降低SSI风险,（在 20062009 年期间，美国 SSI 发生率为 1.9%。在中低收入国家，SSI是最常见的HAI，且发生率比发达国家高3-5倍。,2017 版手术部位感染预防指南，发布声势浩大 美国 CDC（疾病预防控制中心） WHO（世界卫生组织） 美国外科感染协会全文更新刊登于近期的外科顶级杂志 JAMA Surgery 杂志上（IF：7.965，在全球外科专业杂志排名第二）。,指南的意义医院挽救生命减少费用遏制超级细菌蔓延,最全最广泛的临床数据爱憎分明的临床态度不仅仅对医生有用的临床指南,最全最广泛的临床数据,新指南纳入 170 项相关研究世界知名专家对27篇系统综述与荟萃分析29项建议（术前阶段的13项建议，手术期间、术后预防感染的16项建议），30段核心章节,爱憎分明的临床态度,不同于其他临床指南,报喜不报忧推荐：17 条，按照循证医学IA、IB级别证据从高到低进行推荐；不推荐：25 项，曾被广泛应用，但是已经证明无效，不值得推荐的方法,不仅仅对医生有用的临床指南,不仅更新了临床操作规范更需要更新的，是临床一线医生的观念，甚至整个社会大众有关手术感染的观念更新。 应该做什么，不应做什么,指南推荐的评价标准,IA：强烈推荐，高质量至中等质量的证据支持临床净利益或损害。IB：强有力的建议，低质量的证据表明临床受益或损害；或是公认的临床实践仅有低到非常低质量的证据支持。IC：国家或联邦法规要求的强有力建议。II：薄弱建议，由低质量证据支持临床获益和危害。无推荐 / 未解决的问题：仅有低到非常低质量的证据，尚未能权衡利益和危害，或没有公布的研究结果，衡量某一干预措施的风险和益处。,WHO最新颁布的指南有如下29条推荐,1.围手术期，不应以降低SSI为目标而停用免疫抑制剂 极低等级证据,2.低体重病人可通过口服或比营养液，加强营养支持 极低等级证据,3.推荐术前沐浴或淋浴 中等级证据,4/5.对于鼻部金黄色葡萄球菌携带者应使用莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液以预防SSI,中等级证据,6.对于结直肠手术推荐联合使用口服抗生素和MBP（机械肠道准备）,中等级证据,7.不宜只使用MBP（机械肠道准备）以降低SSI,强烈推荐中等级证据,8.准备接受任何手术的患者，不宜去除手术部位的毛发，如有明显需要，只能剃除，而非拔除/刮除,强烈推荐中等级证据,9/10.外科手术使用预防性抗生素的最佳时期是在切皮前120分钟，但同时需考虑抗生素半衰期,强烈推荐中等级证据,11.手术者戴无菌手术前需用合适的抗菌皂或者含酒精的吸收剂(ABHR)进行手部消毒,强烈推荐中等级证据,12.使用含洗必泰的酒精类消毒剂对术前切口部位备皮消毒,强烈推荐中等级证据,13.备皮结束后，不因以减少SSI为目的而使用抗菌敷贴,强烈推荐极低等级证据,14.全麻气管插管的手术患者应在术中给予FiO2 80%，如果可行，术后立即给予2-6小时,强烈推荐中等级证据,15.术中维持患者正常体温,强烈推荐中等级证据,16.加强围手术期血糖监测和管理,强烈推荐低等级证据,17.目标导向性液体治疗（GDFT）能够降低SSI的发生率,强烈推荐低等级证据,18.不管是使用无菌的一次性无纺布还是可重复利用的洞巾和手术衣都可以预防SSI,条件推荐中到极低等级证据,19.不应以降低SSI为目的使用抗菌/不抗菌切口膜,强烈推荐低到极低等级证据,20.在2、3、4类的腹部手术时考虑使用切口保护器械,条件推荐极低等级证据,21/22.关闭切口前，使用聚维酮碘液冲洗切口，特别是1、2类,条件推荐极低等级证据,23.高风险的一期缝合切口建议预防性使用负压伤口引流,条件推荐低等级证据,24.在全髋/膝关节成形术（THA/TKA）中建议不以SSI为目的的使用层流通风,条件推荐低等级证据,25.推荐在各类手术中使用含抗菌剂（三氯生）缝线，以降低手术部位感染,条件推荐中等级证据,26/27.不能因为存在切口引流，就延长围手术期预防性抗生素的使用，拔除引流时机尚无证据无法推荐,条件推荐低到极低等级证据,28.就预防SSI而言，不必要使用新型敷料,条件推荐低等级证据,29.手术结束后，不应以预防SSI为目的继续使用预防性抗生素（SAP）,强烈推荐中等级证据,小结,那些小细节可以降低手术感染？那些方法已经证实无效 / 不推荐？,那些小细节可以降低手术感染？,推荐在手术前夜对患者进行全身沐浴，或者肥皂（抗菌与否均可）或消毒液擦拭。剖腹产手术，在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。对于非糖尿病患者，术中术后应该保持血糖稳定, 目标血糖小于 200 mg/dL 即可 （11mmol/l）可以减少术后感染可能。保持患者体温正常。在正常肺功能患者，如进行全麻气管插管。在手术中和拔管后立即予以较高浓度的氧气。,那些方法已经证实无效 / 不推荐？,额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。术中抗生素灌洗不能降低伤口感染率。术后应用抗菌敷料和伤口感染无关。任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜，不管其有没有抗菌成分。在清洁和清洁-污染手术时，关腹后不需要给予额外的抗生