颈椎病的诊断与治疗原则

颈椎病的诊断与治疗原则,上海长征医院骨科 陈雄生,脊柱的退变过程,髓核脱水、椎间高度降低韧带、关节囊松弛脊柱不稳纤维环破裂、椎间盘突出骨赘形成、韧带增生脊髓、神经根和血管受压,脊柱的功能单位,运动节段上下两个椎体椎间盘小关节及关节囊连接韧带,颈 椎 病Cervical Spondylosis,颈椎病的定义,包括三个基本内容颈椎间盘退变及其继发性改变累及周围组织(脊髓、神经根等)出现相应的临床表现,颈椎病分型,颈型 脊髓型 神经根型,道压迫型 椎动脉型混合型,颈椎病的诊断,颈型颈椎病临床特点,枕颈肩部疼痛颈部活动受限颈部肌僵硬、压痛点头颈偏斜、活动受限 又称急性斜颈,神经根型颈椎病临床特点,多有间歇性发作的病程一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关颈椎横突处压痛神经根牵拉试验阳性Spurling征,感 觉 障 碍,颈45 三角肌颈56 拇、示指颈67 示、中指颈8胸1 环、小指,脊髓型颈椎病临床特点,起病隐匿缓慢，进行性加重四肢运动障碍为主要表现感觉障碍无明确平面四肢深反射活跃或亢进锥体束征(Hoffmann征)阳性,颈椎病的诊断,一般原则临床表现(+)影像学(+) 确诊临床表现(+)影像学() 拟诊临床表现()影像学(+) 描述,颈椎病诊断程序,1.是不是颈椎病2.什么类型颈椎病3.自然史状况4.病变程度,颈椎病的诊断标准,具有颈椎病的临床表现影像学征象与临床表现相对应影像学征象显示椎间盘、椎体和 椎间关节变性、退变、增生,单纯影像学检查不能作为诊断根据,一般资料和症状,病史和症状中年以上年龄颈项痛伴有臂麻木下肢无力、软腿、颤抖上肢无力、精细动作障碍,颈椎病诊断条件,体征检查,颈丛、臂丛的神经根受压征颈髓受压征(全部、部分或半侧),颈椎病诊断条件,放射学检查,颈椎生理弯曲消失或反向成角椎间隙狭窄，椎体退行性变椎间关节松动(动力学摄片)椎管矢状径 1210mm,颈椎病诊断条件,颈椎病X线片特征,Pavlov比值 0.75或矢径 11mm,a,b,Pavlov Ratio= a / b 0.75,发育性颈椎管狭窄,CT扫描从颈椎横断切层显示椎管、脊髓 及其相互关系MRI成像显示颈椎椎间盘、椎体、韧带及脊髓，根据信号改变作出判断,颈椎病诊断条件,颈椎病CT表现,脊髓型颈椎病MRI表现,颈椎病的鉴别诊断,诊断的错误,将颈椎病误诊为其他疾病将其他某些与颈椎病症状相近似疾病误诊为颈椎病,排除颈椎外病变,脊髓侧索硬化症颈椎脊髓肿瘤肩周炎肘腕管综合征神经症,脊髓型颈椎病的自然史,疾病自然史概念,指某种疾病在整个发病过程中，不受任何临床干预，包括各种非手术与手术治疗手段的介入，疾病的自然发展、演变过程和转归一般包括发病状态发展过程最终转归,研究自然史的意义,确立诊断与鉴别诊断 理解病理发展过程 制定治疗方案 选择治疗时机与方法 评判疗效结果,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,1952年 SpillaneLloyd CSM肯定导致神经 功能障碍不断加重,Brain 75:177-186,1952,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,1956年 ClarkeRobinson 120例 75%呈阶段性加重 20%显示逐步缓慢加重 5%快速起病，长期表现神经功能障碍,Brain 79:483-510,1956,Brain 79:483-510,1956,ClarkeRobinson120例CSM的自然史,Brain 79:483-510,1956,一旦确认由本病导致脊髓功能障碍，则永远不可能完全恢复正常感觉和括约肌功能障碍趋于一过性，有可能部分恢复或正常运动功能障碍似乎是永久性的，并随时间的推移而逐渐加重,ClarkeRobinson,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,1963年 LeesTurner 44例 340年观察多数患者经过数次反复发作,虽可导致病情 加重,但最终均可进入静止期，甚至有所改善,Br Med J 2:1607-1610,1963,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,1967年 SymonLavender 重新分析以上病例仅18在疾病发展过程中有改善自然发展过程结果很不理想 主张减压手术多数患者无法忍受持续症状加剧,Neurology 17:117-126,1967,1972年 Nurick 大部分患者早期症状较轻，虽可有加重 但随后进入静止期，常持续数年 仅起病时功能障碍严重者 特别是老年人预后差,Brain 95:101-108,1972,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,Yale J Biol Med 66:235-242,1993,脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾,1993年 Sadasivan早期均有步态及其他运动功能异常表现，症状发展呈进行性加重趋势，不会自行缓解隐匿、渐进发展危及脊髓功能,脊髓型颈椎病的自然史研究历史小结,两种不同观点脊髓型颈椎病起病后无论是否经过缓解期，最终均出现不同程度恶化倾向脊髓型颈椎病起病后神经功能障碍可长期处于静止状态或有所改善,脊髓型颈椎病的自然史上海长征医院骨科研究,1263例脊髓型颈椎病患者研究自然史演变过程归纳为五种方式,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,起病时症状轻，休息后缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。占10.88%。,自然史I型,10.88%,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,起病时症状轻，经一段平稳期后逐渐加重，每次发作均有新症状出现。占42.31%。平稳期1.5个月30.5年，平均2.6年。,自然史II型,42.31%,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,起病时症状轻，经过一段平稳期后突然加重。占7.57%。平稳期2个月10.5年，平均2.1年。,自然史III型,7.57%,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,起病时症状较轻，逐渐加重，无自动缓解期。占32.24%。,自然史IV型,32. 24%,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征骨科医院研究,突然严重起病，持续加重，各种非手术治疗无法缓解，占7.05%。,自然史V型,7.05%,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,脊髓型颈椎病自然史分型上海长征医院骨科研究,病 程,脊髓症状,轻,重,Type1,Type2,Type3,Type4,Type5,起病状态与特征表现,脊髓型颈椎病,起病状态,一般分为两种状态起病轻起病重,起病轻者 占多数,下肢运动功能障碍的出现往往早于上肢 早期表现双下肢轻度乏力，行走时下肢常感觉发软无力 单侧或双侧下肢麻木 手麻，精细动作障碍，如握笔写字、持筷等表现苯拙颈肩部酸痛不适，疼痛有时向枕部部放散,1263例起病症状分布比例,72.92%,59.07%,57.56%,28.11%,起病轻者,加重后表现为行走不稳踩棉花感持物困难肢体严重麻木感四肢协调能力严重下降胸腰部束带感,开始即表现为双下肢明显无力行走困难双手感觉灵敏度严重减退握力差，持物困难四肢较僵硬,起病重者 占少数,特征性表现,步态异常轻者 行走速度受限重者 宽底步态（Wide-Based Gait） 行走时双下肢左右分开，步幅小,1,特征性表现,深反射活跃或亢进双侧膝反射双侧跟腱反射双侧或单侧肱二头肌腱反射双侧或单侧肱三头肌腱反射桡骨膜反射,2,特征性表现,病理反射阳性Hoffmann征 动态Hoffmann征 Barbinski征髌阵挛 踝阵挛,3,动态Hoffmann征,CSM早期重要阳性体征之一令患者头颈后伸持续30秒后作Hoffmann征检查可提高该项检查的阳性率为csm的早期诊断提供神经学依据,脊髓型颈椎病治疗决策,发病时症状轻,Type1,Type24,非手术治疗,手术治疗,发病时症状重,Type5,脊髓型颈椎病的早期诊断,早期诊断的必要性,神经组织属于不易再生组织基础研究证实：脊髓组织一旦出现坏死，其功能不可逆临床观察：临床上一旦出现神经组织变性迹象，即使彻底减压，治疗效果往往仍不满意,早期发现病变：及早引起患者重视，监视脊髓功能改变早期发现病变：长期追踪随访，尽可能在病变出现不可逆病损前，阻断病变恶化或延缓病程,早期诊断的必要性,对脊髓型颈椎病早期认识逐渐深刻脊髓型颈椎病有其特殊的临床症状、影像学、电生理异常表现某些自我感受出现在临床发病之前,早期诊断的可能性,CSM早期症状,行走缓慢，步态不自然肢体麻木，尤其是双下肢麻木行走时下肢发软，易不明原因摔倒，而意识清楚双手感觉迟钝，精细动作难以完成，持物易失手颈肩部酸痛不适,CSM早期体征,宽底步态（Wide-Based Gait）双侧膝反射亢进动态Hoffmann征阳性Lhermitte征阳性,颈椎放射学表现,生理弧度减小或消失，部分患者呈反曲状椎间隙狭窄，高度减低椎体后缘唇样增生椎弓过短，椎管矢径减小（Pavlov比值0.75）,Pavlov比值 0.75或椎管矢径 11mm,a,b,Pavlov Ratio= a / b 0.75,颈椎放射学表现,上位椎体后下缘与下位椎板基底上缘距离14mm上位椎板基底下缘与下位椎体后上缘距离13mm,颈椎椎节不稳,颈椎放射学表现,减小或消失，部分患者呈反曲状,生理弧度,椎间隙,狭窄，高度减低,颈椎放射学表现,CT扫描特征,椎体后缘骨质增生及骨赘形成椎间盘变性、突出并压迫硬膜囊或脊髓黄韧带退变失去弹性，增厚陷入椎管椎管前后矢径狭小,CT测量值椎管与椎间盘矢径比值 0.9,椎管与椎间盘矢径比值,b,a,d,c,c/d0.9,脊髓与椎管矢径比值,a/b 0.35,CT扫描特征,MRI 特征,椎间盘变性突出合并椎间隙狭窄、骨赘形成并压迫硬膜囊和脊髓脊髓受压，变细，局限性信号增高脊髓横截面积变小,椎间盘突出，骨赘形成硬膜囊和脊髓受压,MRI 特征,电生理检查,体感诱发电位（SEP）异常运动诱发电位（MEP）异常，主要为中枢运动传导速度(CMCT)延迟外展拇短肌CMCT延迟胫前肌CMCT延迟,正常,CSM,外展拇短肌MEP,CMCT延长,正常,CSM,胫前肌MEP,CMCT延长,1.头颈部酸痛疲劳乏力2.肢体麻木无力3.手握力差，精细动作一过性障碍4.四肢与躯干感觉障碍5.括约肌功能障碍,6.步态异常7.深反射亢进（尤其膝、跟腱反射更有意义）8.动态Hoffmann征阳性Lhermitte征阳性,CSM早期诊断标准,症 状,体 征,脊髓型颈椎病严重程度评估及临床分级,脊髓型颈椎病临床分级依据,神经根分布区运动感觉变化脊髓功能相关症状和体征影像学变化状况电生理变化, 期,以局部酸痛为主，常有落枕一过性脊髓和神经根症状。如打软腿、手指麻木、持物易失落影像学显示颈椎退变、不稳,局部症状较重，有颈部疲劳感脊髓和神经根症状一过性或暂时性发作影像学有较明显改变：颈椎生理曲度改变、病变节段间隙变窄、椎间盘突出、骨赘形成并压迫脊髓, 期,颈椎局部症状较轻脊髓和神经根症状较轻运动功能受限不明显，步态良好；但有时肌张力增高，表现出步态轻度不稳影像学变化明显，脊髓受压为主要表现, 期,脊髓受压症状明显，肌张力增高，肌力下降，运动功能障碍上肢（手部）麻木，下肢步态不稳排便和性功能障碍影像学变化严重, 期,脊髓损害严重、四肢肌张力高手内在肌萎缩、手部精细运动功能障碍下肢功能障碍明显、步态蹒跚性功能障碍影像学变化严重, 期,颈椎病的治疗,颈椎病治疗基本指导思想,尽可能明确诊断与分类掌握自然史、病理变化时机 符合病变状况方法 安全、有效、有针对性 切忌随意性、盲目性,颈椎病治疗基本原则,非手术疗法为基本方法非手术疗法是手术疗法的基础治疗应符合颈椎的生理解剖学基础非手术疗法应有目的、有计划、有程序必要时手术治疗,非手术治疗过程中加重病情不适于非手术治疗者,非手术治疗的评价,方法简便 器材简单不能摒除的疗法具有独特的作用手术前后的辅助,非手术疗法适应证,早期的脊髓型颈椎病颈椎间盘突出症(多为年青人)颈型、神经根型或椎动脉型手术前后的患者颈椎病之诊断尚不明确颈椎病合并重要器官疾病,非手术治疗基本方法,良好的睡眠体位有节奏调节的工作体位轻量级头颈牵引颈部制动,基本疗法一,良好的睡眠体位颈椎自然仰伸位,基本疗法二,颈椎牵引法牵引作用: 制动 解痉 减压牵引方式: 间断、持续牵引体位：坐位、卧位头颈位置: 颈略伸1520度牵引重量：23kg牵引时间：34周,基本疗法三,颈部制动颈部围领颌胸支架（石膏）头环石膏背心（头颈胸石膏）,非手术治疗其他方法,大重量牵引手法操作物理疗法药物疗法,慎重,理疗问题,理疗作用 减轻炎性水肿、改善血供 解除肌痉挛、延缓退变治疗方法 透热、感应电、直流电、高频电 药物导入（醋疗）、波和磁等,药物治疗,药物作用 镇痛、解痉、扩张血管 调节神经功能常用药物 解痉镇痛药、神经营养药 血管扩张药、外用药等,休息的意义,减少椎间盘内压力 缓解对神经组织的压迫减少颈部活动 有利消除组织充血有充足时间配合其他非手术治疗,颈椎病手术治疗,颈椎病外科治疗现状及其基本指导思想,充分掌握颈椎病的自然史时机选择应符合病变状况确切针对性、有效性方法应安全、有效、简捷 切忌随意性、盲目性,颈椎手术必须考虑,手术复杂，有风险，从严掌握不可逆脊髓损害者手术意义不大患者职业、年龄、全身状况手术基本设施和技术条件手术的确定，慎之又慎,颈椎病手术新观念,有限切除、融合和彻底切除致压物最大限度恢复颈椎生物力学功能,颈椎病手术适应证,累及脊髓、神经根或脊髓/神经根 经非手术治疗无效者颈椎病因外伤或不明原因突然加重合并椎管狭窄的脊髓型颈椎病 经非手术治疗无效者,各种类型颈椎病手术指征,颈型颈椎病的手术指征,原则上不需要手术长期非手术治疗无效者具明显节段性不稳者应施稳定术,神经根型颈椎病的手术指征,原则上采用非手术治疗经正规非手术治疗36个月无效 或反复发作受损神经根支配的肌肉萎缩明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛,脊髓型颈椎病的手术指征,原则上一经明确诊断即考虑采用手术治疗早期脊髓型颈椎病 经非手术治疗无效者(6个月为限)突然发病，有明显脊髓压迫症者急性进行性颈脊髓损害长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重,脊髓型颈椎病的外科干预,脊髓型颈椎病一旦确诊，应立即 考虑外科干预手段非手术治疗以36个月为限手术选择应在可能发生严重不可 逆转的神经功能丧失之前早期外科干预，病损轻，效果好,外科干预时机,外科干预目的,尽可能地挽救脊髓功能 防止脊髓型颈椎病临床症状恶化脊髓功能进一步受损,外科干预注意事项,对于不可逆的脊髓损害，外科干预不能恢复其神经功能部分患者解除压迫后症状仍会继续恶化,疾病的严重程度治疗时机：早期手术可完全恢复或基本恢复治疗方法的选择,CSM手术疗效存在个体差异,主要影响因素：,外科干预前的综合评价,总体评价：患者全身状况、心理素质 疾病对患者的影响 外科创伤的耐受性疾病评估：疾病的严重程度 家庭、社会背景 技术条件,外科干预的指征,基本原则：CSM一经确诊就 应考虑手术治疗非手术治疗期限36月期为最佳手术指征,根据颈椎生物力学功能特点，恢复和重建颈椎生理弧度、椎间隙高度、椎管形态和容量、运动功能是目前外科干预的基本理论依据,手术治疗的理论基础,有条件、有必要作出早期诊断早期获得正规的治疗,脊髓型颈椎病,颈椎病的手术治疗,两大术式颈椎前路 颈椎后路,前路手术的目的,彻底减压恢复重建稳定,前路减压术式为直接减压方式单节段病变：环锯法减压植骨 或椎间盘和骨赘切除植骨 椎间盘切除减压+人工椎间盘植入术多节段病变：椎体次全切除植骨,前入路选择,手术减压范围的根据,神经根损害节段的神经系统检查X线片显示退变及不稳定节段脊髓造影有梗阻的节段CTM、MRI明确显示病变节段,减压节段范围,根据病变节段范围通常2或3间隙减压节段不宜过多防止改变生物力学特性,CSM减压宽度,内固定术目的,恢复颈椎生理弧度及前柱高度促进植骨融合，维持颈椎稳定早期活动与功能锻炼,老年患者及骨质疏松症者,内固定术相对禁忌症,术前准备,前路 气管和食道推移训练术前由他人或本人推移训练用24指伸入内脏鞘与血管间隙持续推移，手指尖可触及椎体每次30分钟 训练56天卧床排便训练,椎体次全切减压范围,纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜,剪开椎前筋膜,显露椎体前方,纵行切开颈阔肌,放置椎体撑开器,撑开椎体,切除上下椎间盘,椎体次全切除,切除骨赘、髓核及后纵韧带，显露硬脊膜,造影显示脊髓压迫解除，减压彻底,取自体髂骨块植骨,放置并安装前路自锁钢板,术前、术后X线片显示颈椎生理弧度恢复,单节段CSM减压融合,术后3月,术后18月,单 节 段 CSM 治 疗,Pre OP,单节段CSM颈人工椎间盘置换术,Post OP 2d,Post OP 1M,多节段CSM选择性减压,椎体次全切除减压术,Case 1,Case 2,椎体次全切除治疗CSM,椎体次全切除钛质网笼替代植骨,颈后路手术,椎板切除减