冠脉造影浅述

冠状动脉解剖与冠脉造影 垫江县人民医院心内科 王旭 冠状动脉解剖基础 心脏的冠状动脉系统 通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径 0 5 mm以上的血管而其他血管则不能显现。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。在讨论冠状动脉系统的解剖时，应注意其起源或开口、分支、走行、终末部分和各个动脉及其分支之间的相互关系。 冠状动脉开口 主动脉窦的上界呈弧形隆起，叫主动脉窦嵴，主动脉的左、右窦有冠状动脉的开口，位于嵴下方者为窦内，位于嵴上方者为窦外。 左冠状动脉开口 左冠状动脉开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占 9 2，另有 8开口于窦外。将左冠窦纵向三等分后，约 8 8左冠状动脉开口于中后 1 3部分，其开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口 (高 24mm)，开口直径多在 0 4 1 0 5 cm(平均 0 48 cm)，可波动在 0 2 0 7 5 cm。左冠状动脉开口距窦底距离在 8 2 6mm，其中 6 8 5在 1 4 1 8mm。 右冠状动脉开口 右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内 (约占 9 4 )，约有 6开口于窦外，将右冠窦纵向三等分后，约有 90开口于中 1 3部分。其开口直径范围在 0 20 7 cm，多在 0 4 1 o 5 0 cm。右冠状动脉开口距窦底的距离为 8 2 6 mm，其中 6 5 2在 1 2 1 6 mm。 冠状动脉开口 冠状动脉整体观 先从总体上看一下冠状动脉的分支情况，注意图中所示并不是包括所有的分支，为临床上（尤其是冠脉造影）最常用到的分支。 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉整体观 左冠状动脉 1、左主干 （ Left Main Coronary Artery， LM） 左冠状动脉自左冠状窦外侧壁中间，主动脉瓣环上 1 5 2 0 cm处发出，发出后至分支前称为左主干。左主干很短，成人长约 1 5 3 cm；儿童长约 0 1 1.0cm，约 1.6的人无左主干，此时前室间支和旋支直接起自主动脉左窦。左主干到达肺动脉干左缘时，分为前室间支 (前降支 )和旋支 (回旋支 )。前室间支与旋支之间的夹角为20 l20 ，以 5 0 80 之间的最多。 2、前降支 (Left AnteriorDescendingBranch， LAD） 前降支通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。其中大部分终止于后室间沟的下 l 3(占 60 )，一部分终止于心尖部或之前 (占 30 )少部分终止于后室间沟中 1 3(占 1 0 )，亦有部分与右冠状动脉的后降支吻合。 2、前降支 (LeftAnteriorDescendingBranch， LAD） 前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心外膜下，偶有行走于心肌下的部分 (心肌桥压迫的壁冠状动脉， )，但在心尖部，无一例外均行走于心脏表面。前降支通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前 2 3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支 (左室前支 )、右室前支、前间隔支。 3、对角支 （ Diagonal Branches， D） 对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧，多数成人有 3 5个对角支 (占 80 )，最多可达 9支，口径粗细不等，完全没有对角支者很少见。当前降支发育较好时，对角支分支由近及远依次起于前降支的主干；当前降支分支少时，对角支的直径与前降支的直径相近，且多与前降支主干平行走行一段后再行至心脏钝缘（造影时极易混淆）。这类对角支一般开口于前降支近端或上、中 1 3交界处之前，前降支发出这种较大的对角支后，直径明显变小，而较粗的对角支沿途向两侧分出许多小分支。 3、对角支 （ Diagonal Branches， D） 4、前间隔支 (Anterior Septal Artery， S) 前间隔支多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前 2 3部分。前间隔支的数目、大小、长短因人而异，极不一致，一般支数较多，有 8 22支不等，以 l 2 1 7支者多见。按其在前降支发出的先后称为第一、第二、第三 间隔支。第一、第二间隔支较粗大，尤其是在原发性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更为明显。前室间隔支走行于室间隔的内后下方，分布于室间隔的前 2 3 3 4，其中第一间隔支最为重要。肥厚性梗阻型心肌病行化学消融间隔心肌治疗时，即将酒精注入此支。 4、前间隔支 (Anterior Septal Artery， S) 5、右室前支 (Right anterior ventricular branches) 右室前支是前降支向右侧、右室前壁(右心室胸肋面 )发出的数个小的动脉分支。可分为上右室前支与下右室前支，最多可达 6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称左圆锥支。右室前支直径较对角支明显细小，偶有直径较大的右室前支开口于前降支的上、中 1 3处，跨过右心室胸肋面远达右心室前乳头肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳头肌上。 (冠状动脉造影时易与间隔支混淆 ) 5、右室前支 (Right anterior ventricular branches) 6、左圆锥支 (Left Corus Artery， LCA) 前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称为左圆锥支，亦是右室前支。此支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支(Right corus artery)相吻合形成 Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥及右心室前壁。当左或右冠状动脉狭窄或闭塞时，此环是重要侧支循环之一。若右冠状动脉优势明显时，左圆锥支较细小或缺如。 6、左圆锥支 (Left Corus Artery， LCA) 7、左回旋支 (Left Circumflex Branch， LCX) 左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。左回旋支在房室沟内的长度、分布到左室后壁、侧壁的血管直径与数目均有较大变异。主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支。除钝缘支外，其余均可有可无。 7、左回旋支 (Left Circumflex Branch， LCX) 8、钝缘支 (Obtuse Marginal Branch， 0M) 钝缘支由左回旋支的近侧端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁 (左室后侧 )。该支比较恒定，且较发达，可有 1-3支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。 8、钝缘支 (Obtuse Marginal Branch， 0M) 9、左室前支 (Left anterium ventricular branches) 左室前支由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部，多为 l 3支，一般较细小而起始于左回旋支近端，行向左下方并达到钝缘的分支较粗大。 9、左室后支 (Leftposteriorventricularbranches， PL) 左室后支为左回旋支在膈面的终末部分之一，可多达 6支，亦可缺如，主要取决于冠状动脉的优势情况。房室结动脉起于此支。 左室前支 (Left anterium ventricular branches) 10、左房支 (Left auticular branches) 左房支通常包括左房前支、左房中间支、左房后支。左房前支开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部。约有 40的左房前支供应窦房结，此时特称窦房结支。左房中间支在钝缘支开口附近发出的较为常见。左房后支（左房旋支）平行于旋支绕行左房侧壁。这些心房动脉都可以经前或经后跨过心脏中线，到达上腔静脉与右房的接合部。其中若有一支供应窦房结，则称窦房结动脉，且该支为最大的心房支。 11、左房后支（旋支） 12、窦房结支 13、 Kugel动脉 亦称房间隔前支 (Anterior branch of interatrial septum)或心耳大吻合动脉。此动脉出现率较高，约占 93 03，其中 63 64起自右冠状动脉， 25 45起自左回旋支，同时发生者占 3 94。平均外径为 1 2 l mm。可为左房前支，亦可为窦房结动脉的分支。 Kugel动脉在左回旋支近端 1 2cm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心房前壁达到房间沟下部，穿入房间隔内。此后约有 66的 Kugel动脉穿过房间隔到达后十字交叉附近， 24 Kugel动脉穿过房间隔与右窦房结动脉吻合， 8在左房壁分支成扇形分布。Kugel动脉为重要的侧支循环途径。 13、 Kugel动脉 右冠状动脉 (Right Coronary Artery， RCA) 右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内 (约占 94 )，约有 6开口于窦外，将右冠窦纵向三等分后，约有 90开口于中 1 3部分。其开口直径范围在 0 20 70cm之间，多在 O 4 1 0 50cm之间。右冠状动脉开口距窦底的距离为 826mm之间，其中 65 2在 1 2 1 6mm之间。、右冠状动脉供应右心房，右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。 右冠状动脉 (Right Coronary Artery， RCA) 右冠状动脉 (Right Coronary Artery， RCA) 右冠状动脉及其分支 右冠状动脉及其分支 1、右圆锥支 (Right Corus Artery， CA) 右圆锥支为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可于左侧同名动脉形成 Vieussens环。多为单支，且分布较恒定。右圆锥支可单开口于右冠窦内。 1、右圆锥支 (Right Corus Artery， CA) 2、锐缘支 锐缘支是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支较少，有时缺如。它也是冠状动脉造影辨认分支的一个标志。 2、锐缘支 3、后降支 (Posterior Descending Branches， P D) 后降支多起自右冠状动脉，为右冠状动脉行走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，长短及数目不一，多终止于后室间沟的中、下 l 3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下 1 3处。后降支的分支可与前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室间隔的后下 l 3处。由后降支发出的后间隔支通常较前降支发出的前间隔支细小。 3、后降支 (Posterior Descending Branches， P D) 4、后室间隔支 由后降支发出，分布于室间隔后 1/3。 5、左室后支 (Posterior Branches of Left Ventricular， PL) 为 RCA在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉。其长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分。左室后支的发育情况是判断左、右冠状动脉优势及优势型心脏的主要依据。 5、左室后支 (Posterior Branches of Left Ventricular， PL) 6、房室结动脉 于房室交点处起于左室后支，分布于房室结和房室束近侧部。 冠状动脉的分布类型 冠状动脉的分布类型 冠状动脉造影概述 常用术语 RAO (右前斜位 ): 影像增强器在患者的右前位 LAO (左前斜位 ): 影像增强器在患者的左前位 CRA(头位 ): 影像增强器邻近患者的头部 CAU(足位 ):影像增强器邻近患者的足部 侧位 : 影像增强器在患者的侧面 由于冠状动脉造影是一个二维平面图像，同一病变在两个互相垂直的投射体位才能充分地显示清楚。冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清楚的投照体位对病变行准确评价。基于此病变的处理才能有的放矢，并可及时观察手术并发症。 右冠状动脉常用投照体位 常用体位 LAO：观察 RCA开口、起始部至后降支 RAO：观察 RCA中段 AP CRA ：观察 RCA远端分支及其开口情况 左前斜（ LAO） 45 右冠状动脉呈“ C”型，观察 RCA开口、起始部至后降支 右前位（ RAO）右冠状动脉象字母 “ L”,观察 RCA中段； 后前位（ AP） + 头位（ Cra） 20右冠状动脉呈“ L”型，观察RCA远端分支及其开口情况 左冠造影体位 右前斜 +足 (肝位 )、 RAO CAU 右前斜 +头 (右肩位 )、 RAO CRA 左前斜 +头 (左肩位） LAO CRA 左前斜足 (蜘蛛位）、 LAO CAU 正位头、 AP CRA 正位足、 AP CAU 左侧位 90 左冠 LAO解剖造影对比图 左冠 RAO解剖造影对比示意图 左冠 RAO造影图 左前斜（ LAO） 45 + 头位（ Cra） 20 -25 观察 LAD中、远段和对角支开口和全程。 LAO