高脂血症诊治新进展

高脂血症诊治新进展 - 从治疗指南到临床实践,1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III,高脂血症的防治指南,血脂异常的防治原则,根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定治疗的血脂目标值长期观察随访治疗效果,美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类,血脂(mg/dL) 水平判断LDL-C TC HDL-C TG100 200 150 合适 100-129 近乎合适130-159 200-239 150-199 临界高160-189 240 60 200-499 高 190 500 极高 40 低,JAMA 2001;285:2486,成人一级预防危险因素的分层：根据总胆固醇和HDL-C分类,胆固醇水平,HDL-C,随访,35mg/dL,5,年内反复检查,理想的胆固醇水平,200mg/dL,35mg/dL,进行空腹脂蛋白分析,35mg/dL;,并且,2,种其它危险因素,1-2,年内重新评估危险状态,临界高胆固醇水平,200-239 mg/,dL,35mg/dL;,或,2,种其它危险因素,进行空腹脂蛋白分析,高胆固醇水平,240 mg/,dL,进行空腹脂蛋白分析,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993 ; 269: 3015-3023,成人二级预防危险因素分层：根据LDL-C分类*,LDL-C,随访,理想值,100mg/dL,需对饮食和运动进行个别指导,需每年进行脂蛋白分析,高于理想值,100mg/dL,需进行全面临床评估,评估继发性异常脂血症,(,血脂异常,),的原因,有迹象的时候，需评估家族性异常,考虑年龄、性别和其它冠心病危险因素,开始治疗,*,平均于第,1,和第,8,周分别进行两次检查,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993,;269: 3015-3023,美国胆固醇教育计划NCEP ATP-除LDL-C以外的冠心病主要危险因素,正危险因素,负危险因素,l,年龄,-,男性,45,-,女性,55*,l,冠心病的家族史：有心梗或心源性,猝死的直系亲属,-,男性亲属：,55,岁,-,女性亲属：,65,岁,l,当前吸烟者,l,高血压：血压,140/90,毫米汞柱,或,正在服用降压药物,l,低,HDL-C,：,35,mg/dL,l,糖尿病,l,高,HDL-C,60,mg/dL,*,或患早发性闭经且未用雌激素替代治疗者,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993; 269: 3015-3023,美国胆固醇教育计划NCEP ATP-III除LDL-C以外影响LDL的主要危险因素,吸烟高血压 血压 140/90 mmHg或用降压药治疗中低HDL-C 40mg/dL早发冠心病家族史 直系亲属男性55岁,女性60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023,LDL-C治疗的切分点及治疗目标：一级和二级预防,患者分类,开始标准,(mg/dl),LDL-C,目标,(mg/dl),饮食疗法,药物治疗,非冠心病,2,种,其它危险因素,160,190,160,非冠心病，,2,种,其它危险因素,130,160,130,冠心病或其它动,脉粥样硬化症状, 100,130,100,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023,美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标LDL-C水平, 190 (160189:药物可考虑), 160,160,01种危险因素,10年危险性 1020%: 13010年危险性20%,欧洲动脉粥样硬化学会指南对LDL-C的治疗建议,LDL-C,目标,(mg/dl),冠心病总危险,mmol/L,mg/dL,轻度增高,4-4.5,155-175,中度增高,3.5-4,135-155,重度增高,3-3.5,115-135,资料来源： 国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南, 1993,中国血脂异常防治建议,高脂血症的分类一、从临床上，可以简单地分为以下四类： 高胆固醇血症：血清TC水平增高 混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高 高甘油三酯血症：血清TG水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低二、按病因高脂血症可分为： 原发性高脂血症 继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状 腺机能低下、 肾病综合症,中华心血管病杂志 1997;25;.,中国血脂异常防治建议,高脂血症治疗步骤1. 血脂异常对象的检出。2. 判断血脂水平及类型。3. 要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾 病及有无危险因素，结合血脂水平，全面评价，决定治 疗措施及血脂目标水平。4. 分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。5. 决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。6. 决定药物治疗的需要，药物选择。7. 防治进程监测。Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中国血脂异常防治建议,血脂检查血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下合适范围5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高5.72mmol/L (220mg/dL)以上升高血清LDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)以下合适范围3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高3.64mmol/L (140mg/dL)以上升高血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上合适范围0.91mmol/L (35mg/dL)以下减低血清TG：1.70mmol/L (150mg/dL)以下合适范围1.70mmol/L (150mg/dL)以上升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中国血脂异常防治建议高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,饮食疗法开始标准,药物疗法开始标准,治疗目标值,动脉粥样,c,(-),其它危险,因子,(-),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,6.24,mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,4.16,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(140 mg/,dL),动脉粥样,硬化病,(-),其它危险,因子,(+),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),动脉粥样,硬化病,(+),TC,4.68,mmol/L,(,180mg/dL,),LDL-C,2.60,mmol/L,(100 mg/,dL),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,4.68,mmol/L,(,180mg/dL,),LDL-C,2.60,mmol/L,(100 mg/,dL),中国血脂异常防治建议,高脂血症的防治措施非药物治疗措施： 包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。饮食调节 适用于预防和治疗对象。 目的： 保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不 健康的饮食结构，如限制食盐量。 方式： 控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物的比例 减少饮酒或戒烈性酒其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中国血脂异常防治建议,高脂血症的防治措施药物治疗措施：一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不 满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。 无冠心病危险因子者TC6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二级预防：TC5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,治疗性生活方式改变,治疗性生活方式改变包括: 饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动,生活方式改变基本措施,饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 控制体重, 保持合适的BMI 增加体育活动 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒,饮食治疗,按实际体重与理想体重比较,决定每天饮食总热卡数降低饮食中总脂质,使占总热卡的20%-30%降低饱和脂肪酸，使7%总热卡, 胆固醇90-95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8,他汀类的药代动力学,* FDA 未批准.,阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255,药物剂量 (mg) 降低 %,他汀类降脂疗效对比,Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107.Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16.,食物 华法令 地高辛 环孢素A 西米替汀 抗酸剂 洛伐他汀 有 有 无 有 辛伐他汀 无 有 有 有 普伐他汀 无 无 无 无 无 无 氟伐他汀 无 无 有 有 有 阿托伐他汀 无 无 有 无 无 西立伐他汀 无 无 无 有 无 无,他汀类的药物相互作用,* 明显比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明显比阿托伐他汀20mg 差 (P0.01). 所有相同剂量水平阿托伐他汀降得更低 (P0.01).Jones P et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,CURVES 研究: 他汀类降LDL-C疗效比较,平均 LDL-C 降低 %,*最常用处方剂量。 Source: IMS NPA Plus, December 1996. 均明显较阿托伐他汀10 mg疗效差 (P0.01).Jones PH et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,CURVES 研究: 降低 LDL-C 疗效比较,Dart A et al. Am J Cardiol. 1997;80:39-44.,*P0.05 对比阿托伐他汀.,达到 LDL-C 目标值 (130 mg/dL)病人比例%,达到 NCEP LDL-C治疗目标值:阿托伐他汀 对比 辛伐他汀,阿托伐他汀 10 mg,普伐他汀 20 mg,Bertolini S et al. Atherosclerosis. 1997;130:191-197.,*P0.05 比较阿托伐他汀.,达到 NCEP LDL-C治疗目标值:阿托伐他汀 对比 普伐他汀,达到 LDL-C 目标值 (130 mg/dL)病人比例%,Davidson M et al. Am J Cardiol. 1997;79:1475-1481.,-36,1*,-27*,-40,-30,-20,-10,0,10,74,55,7,0,20,40,60,80,100,*P0.05 对比阿托伐他汀.160 mg/dL (2危险因素) 95% vs 86% 2危险因素) 67% vs 42% 100 mg/dL (CHD) 18% vs 3%,达到 LDL-C 目标值 (130 mg/dL)病人比例%,达到 NCEP LDL-C治疗目标值:阿托伐他汀对比洛伐他汀,Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133.,第四周血脂水平平均变化 %,*P0.05 对比安慰剂.P0.05 vs 5-mg 剂量.,第四周血脂水平变化%,-9,-1,6,9,-32,13,-46,-41,12,-17,-26,-33,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,*,基线值TG=603 mg/dL,基线值LDL-C=119 mg/dL,基线值HDL-C=32 mg/dL,TG,LDL-C,HDL-C,*,*,*,*,*,阿托伐他汀对高甘油三酯血症患者血脂水平的影响,Marais AD et al. 12th DALM Symposium; November 7-10, 1995.,-22,-35,-17,-3,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,辛伐他汀,LDL-C降低 %,受体阴性 (N=2)LDL-C基础值: 498 mg/dL(12.9 mmol/L),受体功能低下 (N=6)LDL-C基础值: 521 mg/dL(13.5 mmol/L),他汀治疗对纯合子家族性高胆固醇血症患者 LDL-C的疗效,阿托伐他汀,Marais AD et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:1527-1531.,% +,第 6周血脂水平改变 %,*P0.001.P0.01.,他汀治疗对杂合子家族性高