临床血液学和血液学检验-慢性白血病-2010-

临床血液学及血液学检验第十一章 白细胞检验,华中科技大学同济医学院医学检验系 陈 万 新,第四节 慢性白血病,一、慢性粒细胞白血病二、慢性淋巴细胞白血病,一、 慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病（Chronic Myelogenous Leukemia ，CML）是发生于造血干细胞水平的克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。发病年龄以3040岁居多，儿童少见。 WHO分型将其归于骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPN）： CML, BCR-ABL1positive,主要临床表现,一、起病缓慢早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时被发现。患者一般很难明确起病时间。二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。,实验室检查,一、血象白细胞总数显著增高 常在50109L以上。半数患者在100400109L，少数可达1000109L,极少数50109L。血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞常10。嗜碱性粒细胞比例增高，是CML的特征之一。嗜酸性粒细胞及单核细胞也可增多。NAP染色 通常减低或阴性。随着病情的进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒细胞20%和/或原始粒细胞10% 、 20 ；急变期时原始粒细胞20 。,一、血象红细胞及血红蛋白 早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。血小板常增多 见于1/31/2的初诊病例，可高达10001012L。加速期和急变期血小板可进行性减少。,二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期的重要特征。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞10 。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。加速期和急变期原始粒细胞增多。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。,三、染色体检查,约90 95以上CML患者有一种异常染色体， t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。缺失长臂的22号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome, Ph ）。 Ph染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。,约5%的CML患者检测不到Ph 染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph + CML。其临床及血液学表现和典型CML完全一致。进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、17、18及19等。,四、分子生物学检查,全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5端(b2a2)或3端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RTPCR)术可检测到bcrabl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。,五、血清生化测定,血清维生素B12和B12结合力均显著增高，前者未经治疗可超过正常的15倍；治疗缓解后血清维生素B12仍可高出正常4倍。由于粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细胞有无效生成。 血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。,CML临床分期及诊断标准（WHO）,1慢性期（CML-CP） (1)临床: 无症状或有低热、乏力、体重减轻等。(2)血象：WBC增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞510。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞10。(4)染色体：有Ph染色体。(5)骨髓培养：集落明显增加。,2加速期（AP） 具有下列之一或以上者。 (1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占10 19。 (2)外周血嗜碱粒细胞20。(3)与治疗无关的持续性血小板减少（ 100109L ）或治疗无效的持续性血小板增高（ 1000109L ）。 (4)治疗无效的进行性白细胞增多或脾肿大。(5) 细胞遗传学示有克隆演变。,3急变期（BP） ：具有下列之一或以上者。 (1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞20 。约70%为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞的。约20 30为急淋变。 (2)髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。 (3)骨髓活检 示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为BP。,慢性淋巴细胞白血病（ Chronic Lymphocytic Leukemia）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由一种外周B（成熟B）淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病。其特点为类似成熟形态的小淋巴细胞恶性增殖，在体内积聚使血液和骨髓中淋巴细胞增多，淋巴结、肝、脾肿大，最后累及淋巴系统以外的其他组织。,临床表现,一、一般症状起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起的疲倦、乏力、消瘦等症状。二、感染由于免疫异常致免疫功能减退而发生各种感染，最常见的感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败血症等。,三、肝脾淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大是慢淋最常见的体征，随着病情的进展，可由小变大，由少增多，由局部至全身。肿大的淋巴结表面光滑、无粘连、可活动、质地硬、无压痛等特点。腹腔淋巴结可引起腹痛，纵膈淋巴结肿大可引起咳嗽、声哑及呼吸困难等。 肝多为轻度肿大，脾肿大不如慢粒明显。四、皮肤损害约10患者可有皮肤损害，呈散在性红色或紫红色斑丘疹，系白血病细胞的皮肤浸润所致。也可有非浸润性皮肤损害，如皮肤搔痒、色素沉着、红斑、剥脱性皮炎及带状疱疹。,实验室检查,一、血象白细胞总数升高 ，以30100109L占多数，以成熟小淋巴细胞为主，常占6090，有时可见少数幼稚淋巴细胞和个别原始淋巴细胞。淋巴细胞绝对值 5109L。多数病例的慢淋细胞形态和正常淋巴细胞一样，核仁不明显。部份CLL尚可见少量幼淋巴细胞，较正常淋巴细胞略幼稚，即染色质略疏松但有浓缩现象，核仁多为1个、大而明显，仍属成熟淋巴细胞。血片中涂抹细胞和蓝状细胞明显增多，这是CLL血象的特征之一。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。58的患者可出现免疫性溶血。,二、骨髓象（1） 增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞比值明显增高40%，以成熟小淋巴细胞为主，原始及幼稚淋巴细胞5%。有时易见篮细胞。（3）粒系及红系细胞减少。并发溶血性贫血时，幼红细胞可明显增生。（4）巨核细胞减少或缺如。,细胞形态学分型根据幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞所占比例的不同，可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分为3种亚型： (1)经典型CLL：90以上的细胞类似成熟的小淋巴细胞。 (2)CLL伴随幼淋巴细胞增多(CLLPL)：幼淋巴细胞l0，但50。 (3)混合型CLL：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核浆比例减低，胞浆呈不同程度的嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。,细胞化学染色：糖原染色（PAS）多呈粗颗粒状阳性反应。中性粒细胞硷性磷酸酶积分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征与急淋不同。 POX、CE为（-）；ANAE常为阴性。,三、免疫学检查,白血病细胞免疫分型：CD5、CD19、CD20、 CD23阳性；CDl0、CD22阴性。 sIg弱阳性，呈或单克隆轻链型；,1988年美国NCI CLL协作组(NCI)及1989年CLL国际工作会议(IWCLL)采用的标准：（1） 外周血淋巴细胞绝对值增加，5109L，绝大多数是B细胞标志，经反复检查，至少持续四周以上(NCI)，或10109/L，持续存在(IWCLL)。（2）以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：经典型CLL：不典