断指再植的观察和护理

2017/11/16,1,断指再植的观察和护理,湘潭市中医医院 李五爱,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,2,断指:掌指关节以远的手指离断。,断指再植：失去血液供应的离断肢体，通过手外科与显微外科手术在建立其血液循环使指体获得再生的手术。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,3,断指是否适应于再植受许多因素制约，包括断指损伤情况、医生技术能力、医院条件、患者经济情况、职业、生活要求、主观意愿及是否合并重要器官的严重损伤等。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,4,一、断指再植的分类：,按肢体离断的程度分类：完全离断 不完全离断,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,5,二、按肢体损伤的性质分类：（离断的手指是否具备再植条件与致伤原因有密切的关系）,1、切割伤：一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指离断，断面干净整齐，非常适合于再植两端断裂清创短缩很少，血管吻合后通畅率高，再植后功能多较满意。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,6,2、电锯伤,由于电锯片的厚度，锯齿“开路”及锯片的左右轻度振摆，所以电锯伤断指长造成0.51.0cm左右的组织缺损，创面参差不齐，骨质有局部劈裂。因两断端各清创去除0.5cm左右组织再施行再植，所以伤脂有较多短缩，但成功率仍很高,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,7,3、冲压伤,经冲压离断的手指多数断面较整齐，但软组织损伤的范围较大再植条件可。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,8,4、压砸伤,压砸造成的手指离断，对手指的骨骼及软组织损伤严重，再植的可能性小。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,9,5、撕脱伤。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,10,三、断指的保存：,断指经冷藏保存可以降低组织的新陈代谢，减慢组织的变性延长其生命为断指再植成活创造更好的条件，凡指体离断后需经一段时间远距离远送着最好采用以下方法保存，把断指用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其它容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口，远送时勿使冰瓶倾倒，切忌把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，更不能把它酒精及葡萄糖液中，不能将断指直接置于冰块上或冰箱冷冻。正确的离断指体保存方法：用无菌湿纱布包好，再包以无菌的干纱布，置于4冰箱冷藏保存。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,11,四、断指伤口的处理：,段端用纱布或敷料加压包扎，包扎是要用力防止出血，最好不要用止血带。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,12,五、断指再植的时间：与离断指体保存方法和指体离断平面的高低都有关）,指体离断面越高，包含的肌肉越多更力争多秒，尽快恢复指体供血，争取在8h以内通血，超过8h，即使成活，但对手的功能影响很大。尽快再植：断指缺血24h仍可能再植存活，伤后即于冷藏处理，再植时限可延长30小时以上。缺血时间越短，再植存活率越高。季节变化对再植时限有很大影响：寒冷季节，缺血时间可相对延长，盛夏及高温环境下，组织新陈代谢旺盛，变性快，缺血时限必须缩短。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,13,六、断指再植的禁忌症:,患者有全身性疾病或年龄过大，不允许长时术达行手术或有严重的出血倾向者。断指的远、近端手指有多发骨折及严重软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏者。断指经强烈防腐，消毒液，或高，低渗液体长时间浸泡者。断指发生在夏季，离断时间过长，且术前未经冷藏，创面污秽，腐臭者。多发性手指撕脱伤造成血管神经肌腱从近或远端抽出较长无条件做血管移植或移位吻合者。精神不正常者。本人无再植要求，或经治医院的设备，技不到要求者。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,14,七、断指再植的适应证：,全身情况允许，血小板计数及出凝血时间正常的青壮年患者。一手多指离断，有再植条件者应力求全部再植（应首先再植主要功能的手指，拇指占整个手功能的40%50%缺损后手的捏握功能明显受累，应努力再植如拇指已丧失再植条件，可将其它有再植条件的断指移位再植为拇指。） 小儿断指只要有条件允许均应尽量再植末节断指，只要在显微镜下能找到适于吻合的动脉，且无明显挫伤，应予再植，特别是拇、示、中指的末节离断。单指离断，拇指应努力再植，而环、小指可根据患者年龄、职业及意愿决定是否再植。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,15,八、术前护理：,术前6h禁饮食、水药敏：TAT皮试常规抽血（Blood R、血凝4项）、心电图、输血前检查备皮术前用药必要时插导尿管（手术过长或者全麻药）术前指导,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,16,九、术后护理,1、一般护理：再植后的病人安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内，温度2325，湿度5060%，监测生命体征至平稳。2、卧床710天，患手上方放置60W红外线灯局部照射，距离为40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化。3、严禁吸烟，以防再植手指血管痉挛。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,17,4、心理护理：经常巡视病房，了解患者的心理情况变化，耐心解释，亲切安抚，减轻患者的紧张，消除其悲观情绪。5、饮食护理：保证足够的饮水量，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜，保持大便通畅,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,18,6、病情观察（1）局部血液循环观察：指体温度、指体色泽、指腹张力毛细血管反流测定、指端小切口放血试验（2）指体色泽指体色泽是术后观察血运的主要指标。正常断指再植术后指体呈潮红色或接近健指肤色，皱纹明显，指腹丰满指腹由潮红色转为苍白色且张力降低，说明断指处于缺血状态，指体由潮红色转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉血流障碍。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,19,（3）指体温度再植指体的皮肤温度3335与健侧肢体相比温差在2以内。测量时部位应固定，测量的先后顺序、每次测量的时间及测温时的压力要恒定。低于34或再下降则说明血液循环出现障碍。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,20,（4）肿胀肿胀程度：指腹张力肿胀肿胀程度：（指腹张力）：受外界因素的干扰少，是可靠的血液循环观察指标。正常指标：有轻微用“”表示，有肿胀但皮纹尚存在，用“”表示，肿胀明显，皮纹消失用“+”表示，极度肿胀，皮肤上出现水泡用“+”表示。张力过大且出现指体色泽发紫表示静脉血流障碍。指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白，则说明动脉供血障碍，是判断再植指体有无血液循环最敏感的指标。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,21,（5）毛细血管反流测定： 毛细血管充盈时间正常。指压皮肤和甲床后毛细血管充盈于12秒内恢复(当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，松压后恢复原则，时间12秒)，充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫，则为静脉血流障碍，充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,22,动脉供血不足表现为：再植的肢体末端苍白、指腹瘪陷、皮肤弹性消失、皱纹加深、皮温下降、动脉搏动减弱或消失、指甲毛细血管充盈时间延长。静脉血流受阻表现为：末端皮肤色泽青紫、肿胀、皮肤水泡、皮温下降、指甲毛细血管充盈时间变短，针刺指端出血呈紫色。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,23,（6）指端小切口放血试验：是判断再植指体有无血液循环存在最直接指标。正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出。切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液循环则表示为动脉供血障碍。切开后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫色转鲜红色，表示静脉血流障 碍。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,24,7、症状护理：,（1）、肢体肿胀：抬高患肢略高于心脏水平，以利于静脉、淋巴回流。检查再植指体有无受压，及时松解过紧的包扎，检查局部有无水泡、血肿、感染等。保暖，促进血液循环，术后用60100W照明灯24h持续照射再植指体，灯距约为3045cm，一般2周左右，要防烫伤。配合使用高压氧、理疗、能量合剂、舒筋活血药进行治疗，严重时可考虑切开减压。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,25,（2）感染：严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。保持局部皮肤清洁，保护敷料不被污染或浸湿，对污染和浸湿的敷料及时更换。观察伤口有无红肿及渗液，发现可疑感染征象及时通知医师，以便早期处理。调节患者饮食，加强营养，提高全身抵抗力。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,26,8、再植指体的功能康复,早期应在不影响组织愈合的原则对关节轻微的被动活动并逐渐增加活动度，尤其是肌腱损伤者手术34天后，应立即进行伸曲指运动，后期功能锻炼以主动为主，运动强度循序渐进，由小关节运动逐步过渡到能完成精细动作，让患者有意识地进行抓、握、捏、夹及拇指外展、内收、屈曲、对掌、对指等训练，锻炼时应避免暴力性动作，同时注意观察各指功能恢复情况，及时调整训练内容，以免适合每个患者的具体情况。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,27,断指再植术后功能锻炼分为早、中、后期三个阶段,早期康复治疗（04周）术后01周：临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎治疗，保证再植指体成活，此时一般康复不介入。 术后24周，康复的目的配合临床预防感染，促进血液循环，维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合，可采取以下方法：超短波电疗法：紫外线照射：红外线照射：,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,28,运动疗法：对未加制动的关节，可由治疗师帮助做轻微的伸展活动，同时嘱咐病人对肩、肘关节做主动活动练习，以免因长时期制动而影响其他关节的活动范围。,教育病人的自我保护意识：教育病人,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,29,健康教育：教育病人再植体应保暖，以免受引起血管痉挛，不能食用含有咖啡因液体，以免血管收缩，不能吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植指体的血液供应，抬高患肢，保持手于心脏平面，减少水肿的发生。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,30,中期康复治疗（58周）中期康复自解除手的制动开始，目的是控制水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。主动运动，练习手指的伸、屈和钩指，握拳等动作要轻柔，以免拉伤修复的组织，治疗师应正确指导病人进行练习。教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,31,后期康复期（912周）此期骨折已愈合，肌肉，神经和血管愈合已牢固。此期可用被动活动和抗阻力运动。康复重点是继续减少水肿，瘢痕处理，主动关节活动度练习，功能活动训练（例如：日常生活活动），感觉再训练练习等。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,32,理疗：常用的有超声波理疗，音频治疗，可使瘢痕软化，进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，可软化僵硬的瘢痕和关节，有利于伤手的功能锻炼。关节活动练习：（1）主动运动：主动作关节各方面运动，动作应平稳，缓和，达到最大幅度时再适度用力，使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,33,（2）被动运动：进行被动牵伸活动：此法牵伸力轻强，但手法应轻柔，以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。切忌使用暴力或引起明显疼痛，以免引起新的创伤。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,34,夹板：有静力型和动力型夹板两种。使用夹板的目的是：矫正和预防畸形。改善功能。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,35,肌力和耐力练习：可采用从轻至重的分级抗阻训练。促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大的能力收缩，以引起适度疲劳，然后适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能。感觉再训练：,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,36,作业治疗：在关节活动度和肌力有一定恢复时，可及时开始各种日常生活活动和功能性活动练习。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,37,作业治疗在手外科的应用是最近兴起的，在临床上和理疗难以分开，正发展为新的治疗体系。作业治疗程序分早期、中期、后期阶段，。作业治疗从三个方面进行：ADL训练：例如：穿衣、梳洗、用餐、用厕。轻度作业活动训练：如：绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少水肿，增强,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,38,关节活动度，增强肌力，改善手，眼协调能力的目的。重度作业活动：根据伤者的原先职业和现有的手功能情况，可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力，耐力和协调性的强化训练，为伤者重新就业作职业前的训练。作业治疗的优良性项目举例：治疗泥手锻炼(拉橡皮泥)。弹力治疗带锻炼（扯橡皮圈）。娱乐性治疗：袖珍玩具和游戏机，如：怎样使用镊子或衣夹、串珠子游戏、套环器锻炼。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,39,护理风险管理制度,1、护理人员必须是全日制中高等护理专业毕业,具有护士执业证书,经护理部考试考核 被医院聘用,方可在我院从事护理工作.2、护理人员必须具有高度的责任心,严肃、认真、细心地为病人服务。3、护理人员必须具有良好的职业道德，时刻保持慎独。4、严格遵纪守法，执行操作规程，严格执行中华人民共和国护士管理条例，遵守各项规章制度，认真履行岗位职责。5、护理管理人员经常检查，加强护理风险监控，对重点岗位、重点人物、重点时间、重点环节进行重点管理。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,40,6、制定各种护理应急预案，加强培训，增加应急能力。 7、护理人员在护理工作过程中，对各项护理活动要进行风险识别、风险评估、风险处置。 8、护理人员应加强业务学习，不断提高业务素质。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,41,附 ： 护理风险防范措施,1、为了加强护理风险管理,降低护理风险的发生率,为病人提供安全、有序的优质护理，保障患者与医务人员的人身安全，特制订护理风险防范措施，请各位护理同仁遵照执行。树立“质量意识、安全意识”，爱岗敬业、无私奉献。2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，遵守优质服务规范，用真心、真情为患者服务。3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。4、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗、溜岗、串岗。 5、注意团结协作。维护全局，做好医护配合，加强护患沟通。,2017/11/16,湘潭市中医医院 李五爱,42,6、认真履行各项告知制度，对新业务、新技术、自费项目、创伤性操作等认真履行签字手续。 7、进行各项护理技术操作，严格遵守操作规程，严格执行“三查八对”制度。8、按分级护理要求巡视病房，认真观察患者病情变化，按湖南省护理文书书写规定要求规范书写护理记录，抢救病人抢救结束后6小时据实补记。9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10、注意配伍禁忌，密切观察药物不