横结肠部分切除术

护理查房,2011.5.13,查房目的,使全科人员了解肠套叠的原因，横结肠切除的手术配合,肠套叠,肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人,肠套叠的临床表现,1.多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童。2.典型表现腹痛、呕吐、便血及腹部包块。3.成人肠套叠临床表现不如幼儿典型，往往表现为慢性反复发作，较少发生血便。成人肠套叠多与器质性疾病有关（尤其是肠息肉和肿瘤）。,肠套叠的分类,1.可分原发性和继发性两种，原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。小儿的上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。成人的肠套叠多发生在有病变的肠管，如良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连以及梅克尔憩室，可影响肠管的正常蠕动，成为肠套叠的诱发因素。有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为套叠起点。2.胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠、结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见；小肠套小肠即小肠型较少见；结肠套结肠或称结肠型很少见。空肠上端逆行套入胃内，更为罕见。被套入的肠段进入鞘部后，其顶点可继续沿肠管推进，肠系膜也被牵入，肠系膜血管受压迫，造成局部循环障碍，逐渐发生肠管水肿，肠腔阻塞，套入的肠段被绞窄而坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，甚至穿孔而导致腹膜炎。,肠套叠的检查,空气或钡剂灌肠X线检查可见空气或钡剂在套叠处受阻，阻端钡剂呈“杯口状”，甚至呈“弹簧”状阴影。,手术方式：横结肠部分切除术,结肠的相关解剖,结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；肠腔较大，肠壁较薄。,结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。,术前准备,术前准备1.饮食 术前35d进半流食，术前12d进清流食。2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油0ml。3.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。4.口服抗生素 下述方案可任选一种：新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。5.其他药物维生素K48mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入20003000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。,手术步骤,1.横结肠中部癌，随中结肠动脉的左、右支转移至肠系膜上动脉区淋巴结。手术应将大网膜、横结肠及其系膜、淋巴结等全部切除，再游离升结肠及降结肠，做结肠对端吻合。横结肠癌常与附近脏器粘连，如胃大弯、小肠等，或浸润至胰腺体尾部，手术时如有可能应将粘着的组织一并切除。对引起梗阻的晚期癌肿，可做回肠末端与降结肠或乙状结肠吻合，以解除梗阻症状。,手术步骤,2.结肠肝曲癌随右结肠动脉及中结肠动脉转移至肠系膜上动脉区淋巴结。切除范围应包括回盲部、升结肠、横结肠大部分、中结肠动脉及其周围淋巴结。此外，肿瘤常侵犯肝右叶下缘，从该处可向肝脏广泛转移或向肝门处淋巴结转移，故当病情许可时，同时将肝右叶部分切除，以增加手术的彻底性 。,术中的注意要点,1.结肠癌的扩散主要通过淋巴、血管、直接浸润及腹膜腔内种植等途径，其中最主要的是经淋巴途径转移。所以结肠癌手术时，强调广泛切除癌肿部位的淋巴引流区域是必要的。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属大网膜。2.有资料证明，若在手术开始时，先在距离肿瘤上、下端10cm处以线结扎，闭塞肠腔，手术后检查切除的标本，发现在被结扎的肠腔内，有脱落的癌细胞，而在结扎以外的肠腔内则未见癌细胞。因此，手术时应先将预定切除的肠管上、下端结扎，以阻止癌细胞在肠腔内播散。3.有结肠梗阻者，回盲部结肠胀大，肠壁变薄，易在游离中损伤肠管，粪便污染腹腔，故应先给予减压，然后再游离肠管。4.右结肠动脉变异较多，术中一定要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，根据血运情况决定结扎血管的平面。5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小血管引起渗血，用温盐水垫压迫即能止血。对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后分离中，也要保护好右输尿管，以免误伤。6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄。一般翻入0.3cm较为合适。7.对不能根治切除者，应力争做姑息性切除。这时对解除梗阻、出血、疼痛及机体中毒有一定作用，较旷置术为好。8.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及腹膜后间隙，吸净积血及血块，再用500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点，有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替哌10mg溶于300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔内的液体。因为结肠癌切除术后从创口的冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此等细胞种植于网膜及腹膜表面，是手术后腹膜腔内复发的原因之一。,术后处理,1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。2.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。3.继续使用抗生素。4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml，共34次。,并发症,1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠