教学查房：.青光眼

教 学 查 房：, 急性闭角型青光眼,查房重点：,什么是青光眼及其分类、临床表现。急性闭角型青光眼的分期及临床表现、治疗原则。青光眼术前术后的护理。,讨 论：,眼压与青光眼（眼压？正常值？引起眼压高的原因？）房水与青光眼？（房水的产生、作用、循环途径）青光眼的诱发因素有哪些？,青光眼,一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见致盲眼病，为病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视功能障碍。 一种引起视神经损害的疾病。视神经由很多神经纤维组成，当眼内压增高时，可导致神经纤维损害，引起视野缺损。早期轻微的视野缺损众通常难以发现，如视神经严重受损，可导致失明。尽早地进行青光眼的检查、诊断和治疗 防止视神经损害和失明的关键。,眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害，导致视神经萎缩、视野缩小、视力减退，失明只 是时间的迟早而已，在急性发作期24-48小时即可完全失明。青光眼属双眼性病变，可双眼同时发病，或一眼起病，继发双眼失明。,青光眼的主要体征：高眼压、视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降。,青光眼的病因,前房是位于角膜之后、虹膜和瞳孔之前的空隙，后房则在虹膜、瞳孔之后，晶状体之前。前、后房内充满了透明的液体，我们称之为房水，房水在前、后房内不断地循环流动，并且不断地生成、排出，使眼压维持在一个稳定的水平。（提醒您注意的是，房水并不是我们泪水的一部分）。 眼球内是一个封闭的结构，如果房水排出通道一房角阻塞，房水排出受阻，眼内压升高，引起眼球壁压力太大，则导致视神经损害,诱发青光眼的因素有哪些？,目前对青光眼的发病原因尚不明确，一般认为与以下几点因素有关：1、年龄、性别2、遗传因素3、屈光因素4、不良生活习惯5、眼部以全身病变6、用药不当 7、工作、生活环境。,青光眼的分类,青光眼的种类主要有四种： 1.先天性青光眼 2.原发性青光眼：根据前房前角的形态及发病缓急，又分为急、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼等 3.继发性青光眼、 4.混合型青光眼。 各种类型的青光眼的临床表现及特点各不相同。,闭角型青光眼,是一种常见的青光眼类型，是由于患者的前房角关闭，眼内的房水派出受阻所致。闭角型青光眼有原发性闭角型青光眼和继发性闭角型青光眼。原发性闭角型青光眼是指没有其他眼病存在，单由于患者的瞳孔阻滞，或患者虹膜根部肥厚、前移，导致前房角关闭、房水流出困难、眼压升高的一种情况。,根据发病速度的快慢，闭角型青光眼有急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。 急性闭角型青光眼在发病期通常没有任何症状，发病时眼红、眼痛，视力模糊或急剧下降，常伴有剧烈的头痛、恶心、呕吐，易被误诊为脑部疾病或急性胃肠炎，造成延误治疗或错误治疗。 慢性闭角型青光眼其特点是有不同程度的眼部不适，发作性视朦与虹视。冬秋发作比夏季多见，多数在傍晚或午后出现症状，经过睡眠或充分休息后，眼压可恢复正常，症状消失。少数人无任何症状,急性闭角型青光眼其特点,患者觉剧烈眼痛及同侧头痛。常合并恶心、呕吐，有时可伴有发热寒战、便秘以及腹泻等症状。常见眼部症状有：视力下降：急性发作期的视力多系急剧下降，严重者仅见眼前指数，甚至只留光感。 疼痛：急性闭角型青光眼引起的疼痛的程度，因人而异，可以有感觉眼部不适及眼周围胀感以至于最严重的眼痛和头痛。通常眼局部充血越明显，疼痛越严重。 眼压高：统计学上眼压正常范围1021mmHg ，眼压波动值仅约4 mmHg 。急性发作期眼压升高系突然发生的。一般均在40mmHg以上，个别严重病例，100mmHg以上。对于这类病例，如不及时治疗，往往于2448h内即可造成失明 。,充血角膜水肿瞳孔散大虹膜萎缩房水闪辉虹膜后粘连及周边虹膜前粘连虹膜角膜角闭塞晶状体改变眼底,临床表现,临床前期：一眼已发生急性闭角型青光眼，另一眼前房浅，房角窄，但眼压正常，无自觉症状，前驱期：在急性发作之前，患者往往在情绪波动、脑力或体力过度疲劳，阅读过久或看电视、电影之后，感觉有轻度头痛、眼胀、恶心、视朦、一时性虹视，休息后自行缓解，称为前驱期。以后这样小发作越来越频繁，最后终于急性大发作。 急性发作期：（1）症状：由于眼压突然上升，患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。视力显著下降，仅眼前指数，光感或无光感。由于迷走神经反射，可伴有恶心、呕吐、易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。应详细询问病史及检查，加以鉴别。 （2）混合充血明显，伴有结膜表层血管充血怒张，有时有轻度眼睑和结膜水肿。 （3）角膜水肿，呈雾状混浊，有时上皮发生水泡，知觉减退或消失，角膜后可有色素沉着。 （4）前房甚浅，前房角闭塞。房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋白性渗出物。 （5）瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失，是由于支配瞳孔扩约肌的神经麻痹所致。因屈光间质水肿，瞳孔呈青绿色反应，故名青光眼或绿内障。 （6）眼压急剧升高，多在50mmHg以上，最高可达7080mmHg以上，触诊眼球坚硬如石。,（7）虹膜瘀血肿胀，纹理不清，病程较久者，虹膜大环的分支被压，血流受阻，虹膜色素脱落，呈扇形萎缩，或称节 段性虹膜萎缩。 （8）眼底因角膜水肿不能窥见，滴甘油23滴后，角膜水肿暂消退，可见视盘充血，静肪充盈，视盘附近视网膜偶尔有小片状出血，有时可见动脉搏动。 （9）滴甘油后作前房角镜检查，可见前房角全部关闭，虹膜与小梁网紧贴。 （10）晶体的改变：由于眼压急剧上升，晶体前囊下可出现灰白色斑点状，棒状或地图状的混浊，称为青光眼斑。眼压下降也不会消失，作为急性发作的特有标志而遗留。青光眼斑、虹膜扇形萎缩、和角膜后色素沉着，称为青光眼急性发作后的三联征 缓解期：急性发作的病例，大多数经过治疗，或者极少数未经治疗，症状消失，关闭的房角重新开放，眼压降至正常，病情可以得到暂时缓解，局部充血消失，角膜恢复透明，视力部分或完全恢复。个别短期无光感的病列，若及时降低眼压，尚可恢复一些有用视力。但这些情况只是暂时的，如不及时进行手术治疗，随时仍有急性发作的可能。此期称为急性闭角型青光眼缓解期，若及时施行周边虹膜节 除术，可防止急性发作。 慢性期：是由没有缓解的急生发作期迁延而来。眼局部无明显充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周边虹膜前粘连，眼压中度升高4.666.65kpa（3550mmHg），晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩，部分病例可见动脉搏动，视力下降及青光眼性视野缺损。 绝对期：一切持久高眼压的病例最终均可导致失明。,检查,实验室及其他检查 1、暗室加俯卧试验是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼者可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔扩大，引起瞳孔阻滞，房角关闭，眼压升高。俯卧使晶状体位置前移，前房更浅，更易发生和加重瞳孔阻滞。 方法：先测量眼压，再将被检者带入绝对暗室中，头取俯卧位，睁眼，不能入睡，1小时后问其有无眼胀痛感觉，如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下测量眼压，如眼压升高，超过试验前8mmHg（1.07kPa），观察前房角有关闭者，为实验阳性。 2、房角镜检查房角镜检查证实房角关闭是重要诊断依据，有些病人首先需要药物降压或局部甘油点眼，缓解角膜水肿后才能看清房角情况。加压房角镜检查可以鉴别虹膜根部与小梁网是相贴还是粘连，以帮助判断房角关闭是否可以通过治疗而重新开放。,诊断与鉴别诊断,先兆期小发作持续时间很短，临床医生不易遇到，大多依靠一过性发作的典型病史、特征性浅前房、窄房角等表现作出诊断。先兆期小发作有时会误诊为偏头痛，对可疑患者可利用暗室试验进行检查。嘱患者在暗室内，清醒状态下静坐60120分钟，然后在暗光下测眼压，如眼压较测试前明显升高，超过8mmHg为阳性。 大发作的症状和眼部体征都很典型，诊断多无困难，房角镜检查证实房角关闭则是重要的诊断证据。加压房角镜可鉴别虹膜根部与小梁是相贴还是粘连。治疗后眼压下降，房水仍有不同程度混浊时，容易与急性虹膜睫状体炎相混淆，应掌握以下鉴别要点：1、角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞；2、前房极浅；3、瞳孔中等扩大而不是缩小；4、虹膜有节段性萎缩；5、可能有青光眼斑；6、以往可有小发作病史；7、对侧眼具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖特征。急性虹膜睫状体炎一般无角膜上皮细胞水肿，眼压也常常偏低。如果对侧眼前房较深，则应考虑患眼可能为继发性闭角型青光眼。 由于急性闭角型青光眼大发作期常伴有恶心、呕吐和剧烈头痛，这些症状甚至可以掩盖眼痛及视力下降，临床上应注意鉴别，以免误诊为胃肠道疾病、颅脑疾患或偏头痛。,急性闭角型青光眼治疗治疗,急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病，必须紧急处理。其治原原则是：应先用缩瞳剂，-肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。,药物治疗： （1）缩瞳：使瞳孔收缩，周边虹膜变薄绷紧离开 小梁，使前房角开放。一般选择1%2%毛果芸 香碱溶液，510 min 1次，根据病情决定持续用 药时间。对瞳孔无明显反应者，可点用0.5% 1%依色林滴眼剂，每10 min一次，共3次。 （2）碳酸酐酶抑制剂：以减少房水生成，选用醋 甲唑胺25 mg，每日3次，首剂加倍。 （3）高渗脱水剂：给予50%甘油，1.54 ml/kg， 口服。20%甘露醇250 ml，静脉点滴，每日2次。 手术治疗 ： （1）周边虹膜切除术。目的是使前后房水交通， 压力保持平衡而降低眼压。适用于房角大部分开 1/3 放，粘连范围1/3周者。 （2）小梁切除术。是一种滤过性手术，目的是建 立房水向外排出的新通道，适用于房角已广泛粘 连患者。 （3）激光手术治疗：如激光虹膜切除术、小梁激 光成形术。,急性闭角型青光眼护理,心理护理 家庭护理 饮食护理 患者健康指导 治疗护理 手术前、 后护理,1.心理护理 ： 青光眼病人一般性情急躁易怒、对环境的变化敏 感，应详细向患者介绍病区环境。这不仅让患者 的心理舒适，还可减少患者因视力障碍而产生不 安、害怕的感觉。 解释青光眼急性发作与情绪有密切关系。使其保 持心情舒畅，避免情绪过度波动。 2.饮食护理 ：饮食要有规律，不暴饮暴食，宜清淡，避免高脂 肪、高糖等食物，少吃辣椒等刺激性食物，不吃 油炸食物。 进食不宜过饱，速度宜慢。应增加富含粗纤维、 富含维生素A、B、C、E食物的摄入。（新鲜蔬 菜、水果，适量猪肝、鱼、肉、粗粮、植物油 等）。 如果患者的血糖正常，可服用蜂蜜、西瓜、丝瓜 等，因为这些食品有利于降低眼压。 忌烟酒、浓茶、咖啡。（过量吸烟，由于尼古丁 的作用可引起视网膜血管痉挛，导致视神经缺血， 烟草中的氰化物可引起中毒性弱视，危害视功能。 大量饮酒可造成眼球毛细血管扩张，眼睛充血加 重，甚至导致青光眼急性发作。常喝浓茶影响睡 眠，引起眼压升高。） 饮水量每次不要超过300毫升。（因为一次饮水 过多，可造成血液稀释，血浆渗透压降低，导致 眼压升高。）,3.治疗护理 ：严格遵照医嘱按时用药，注意用药监护。 1）缩瞳药：用药后观察瞳孔和眼压，滴药时压 迫泪囊区片刻，避免吸收中毒。 2）碳酸酐酶抑制剂：应注意神经末梢反应（口 周及四肢末梢端麻木、针刺感等），还要注意泌 尿系不良反应（少尿、血尿、结石等）。 3）高渗脱水剂：应用20%甘露醇静滴时应注意 监测电解质，防止发生水电解质紊乱。特别是对 有心、脑、肾功能不全者应严密观察。,在青光眼的治疗中，手术是重要的治疗手段，基本原理为打通阻塞建立新通路，目的是降低眼压保护视功能术前护理 ：1）向患者说明手术的必要性及手术的过程等。 2）作床边指导。如指导患者练习床上活动、呼吸调 整、眼球下转，教会如何防治咳嗽及打喷嚏等。 3）协助生活护理：,1.观察术后疼痛情况：24小时伤口疼痛属于正常现象，口服或肌注一般止痛剂可以缓解，如果不能缓解或术后23天又出现剧烈疼痛，应及时报告医生，查找原因以便合理处理。2.避免术后出血。术后包扎双眼卧床休息12天，这一期间要减少活动，尤其要避免头部过多活动。如果有咳嗽、咳痰要对症处理，防止因咳嗽或活动剧烈牵拉伤口，导致伤口出血而影响愈合。3.遵医嘱安全准确用药:4.保持乐观情绪。卧床休息期间可听听轻音乐，与亲属或病友聊天，防止情绪低落、抑郁。能下地活动后，可散步或打太极拳，以舒展情绪，不可与他人争论，防止情绪激动而引起病情复发。5.合理调节饮食。要进易消化、清淡、营养丰富的食物，以保证营养物质供给，提高组织修复力。多吃水果蔬菜等富含纤维素的食物，以保持大便通畅。刺激性食物以及烟、酒、咖啡等都要戒除。,术后护理要点：,6.注意生活方式。伤口拆线出院后要注意养成生活规律、劳逸适度、睡眠充足等良好的生活方式。平日注意少量多次饮水，不一次大量饮水或喝浓茶，以免影响正常眼压调节。7.加强用眼卫生。不长时间阅读或在暗处停留时间过久，室内光线要适宜，防止过强或过暗，平时要坚持按摩眼球（自眼球下部向上按摩），按摩时动作要轻，不可重压，每次13分钟，每日数次，同时要按医嘱定时点滴眼药水。8.定期到门诊复查。观察滤过区状态、视功能及眼压变化，并对未发病眼进行监护，如果出现眼痛、眼胀，更需及时复诊。9.健康指导：,眼内压与青光眼,眼内压简称“眼压”，是指眼球内容物对眼球壁产生的压力。眼球内容物包括房水、晶体、玻璃体、血液。晶体和玻璃体相对稳定，因此眼压的波动变化主要受房水和血液的影响。眼压的作用主要是维持眼球形态、保持正常生理功能，因此必须保持在恒定范围内，不能高也不能低。好比一只气球，眼压就是里面的气，有了气的支撑，对球壁施加压力，气球才能鼓起，如果气少了，球就瘪了，如果气太足，就有随时暴裂的可能。正常眼压为1021mmHg（，两眼压差45mmHg，昼夜波动差 5mmHg，眼压超过正常范围，一般即认为已患