动脉粥样硬化的形成、危害及干预措施

,动脉粥样硬化的形成、危害及干预,哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科尹新华,动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因,Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14,癌症21%,心血管疾病50%,糖尿病3%,疟疾2%,慢性呼吸道疾病11%,结核病8%,中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）,缺血性卒中/TIA,心绞痛心肌梗死心源性猝死,外周动脉疾病,动脉粥样硬化累及全身，危害巨大,2006年中国慢性病报告,脑血管疾病死亡人数：1,394,971,冠状动脉疾病死亡人数：514,749,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）,数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料,动脉粥样硬化：伴随一生的风险,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,50岁开始,LDL-C,斑块,CV事件,斑块破裂，血栓形成，引发事件,从易损斑块到稳定斑块,Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995,正常动脉,易损斑块,稳定斑块,内膜,中膜,外膜,纤维帽,脂核,淋巴细胞,巨噬细胞,管腔,纤维帽薄脂核大炎症细胞多平滑肌细胞少,纤维帽厚脂核较小炎症细胞少细胞外机制多,血管紧张素II 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压,斑块“稳定化”的途径,全面深入认识心血管危险因素和血管疾病,吸烟,糖尿病,高血压,血脂异常,氧化应激 炎症 内皮功能失调,心血管疾病,Mason RP and Jacob RF,血脂与动脉粥样硬化,早在19世纪，Nicolai Anitschkow对动脉粥样硬化进行了深入探索,确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型平滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出“无胆固醇无动脉粥样硬化”,Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404.,Nicolai Anitschkow(1885 1964),血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,LDL-C进入内皮下,影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖,危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下,LDL-C,内皮,氧化应激,斑块不稳定,泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成,Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004,氧化的LDL,正常LDL,LDL氧化导致斑块不稳定,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用,Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N,与HDL“好”“坏”之变密切相关的结构学改变,血清淀粉样蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL颗粒 apoA-1、apoA-2 对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶,“好”“坏”HDL，扮演角色截然不同,“好” HDL：正常的、抗炎症HDL-C对胆固醇逆转运有作用控制MCP-1水平apoA-1协助HDL-C进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化减少氧化性脂质的产生,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,“坏” HDL：受损的、促炎症HDL-C胆固醇逆转运能力减弱apoA-1含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用促进MCP-1和粘附分子生成,在下列因素作用下，HDL也会变“坏”,Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,冠脉粥样硬化 DM 血液透析 高饱和脂肪酸饮食 感染 类风湿 手术 SLE ,Torcetrapib的研究对现实的意义,低HDL-C可能是CHD的预测因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危险性发展以HDL为目标的治疗方法时，应更多关注HDL的功能，而不单纯是HDL-C水平 HDL的“质”比HDL的“量”更重要,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,他汀的作用途径,他汀,降低LDL-C,Reduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-C,Restore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effectsDecreased thrombosis,管腔,脂核,巨噬细胞,平滑肌细胞,降低乳糜微粒、VLDL残基、IDL、LDL-C,修复内皮功能维持平滑肌细胞功能 抗炎减少血栓形成,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀类药物的多效性,他汀类药物,他汀的多效性,他汀通过下列机制稳定斑块:改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降LDL-C以外的作用有关,PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益,降脂治疗新进展,我国高胆固醇血症防治现状,中国血脂异常人群已达到,新近卫生部公布的“中国居民健康与营养状况调查”显示的结果令人震惊：,1.6 亿 ！,中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率,摘自 WHO 全球健康报告,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高,死亡增加1822例归因于危险因素的变化,危险因素的增加 胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少的死亡AMI 治疗 41%降压治疗 24%二级预防 11%心衰 10%心绞痛应用阿司匹林治疗 10%心绞痛:CABG & PTCA 2%,2000,1984,治疗改善减少了642例死亡,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组),Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411,知晓率(TC 200mg/dl) 知晓率(TC 240mg/dl),(%),中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组 TC=240),Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411,治疗率 控制率 治疗率 控制率,(%),男性,女性,胆固醇教育存在的问题医 师 调 查,12.9% 不了解冠心病LDL-C目标值43.3% 不了解血脂筛查对象32.4% 不清楚调脂治疗的首要目标26.4% 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5% 认为血脂达标后即可减量