中国高血压现状及药物治疗策略.孙宁玲

中国高血压现状及药物治疗策略,北京大学人民医院孙宁玲,2025年，全球高血压患者人数将超过15亿,Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2005; 365: 21723.,2000年，全球约有26.4% 的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者,2000年和2025年，全球高血压患者人数,注：高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。,中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),华东19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,*数据源自2002年中国营养和健康调查,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%),心血管事件链,高血压,高血糖,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,6,目前,我国控制高血压所面临的严峻问题,高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低,百分比,2009年中国高血压控制率仅为31.1%，合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,WHC 2009 late breaking abstract,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.10%,31.30%,14.90%,13.20%,伴肾脏疾病,心血管疾病,脑血管疾病,冠心病,2005年，我国233万人因高血压过早死亡,Jiang He, Dongfeng Gu, et al. The LANCET. 2009;21;374:1765-72.,死亡病例绝对值(103),169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命（男性72岁，女性75岁）,男性,男性,男性,女性,女性,女性,高血压,高血压前期,784.2,438.5,658.7,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,中国人群慢性病死亡持续上升,中国慢性病报告2006.5,高血压防治现状,据2003年统计,我国心脑血管病每年直接医疗费和间接耗费高达3000 亿元人民币,中国高血压防治指南2006,心血管疾病医疗费增长迅猛,中国心血管病报告2005,降低血压可以显著减少心脑血管事件,高血压进展到心血管病,无症状期,高血压前期,明确的高血压,亚临床症状期,蛋白尿肾动脉硬化,左室肥厚,视网膜病变损伤,肾功能不全,冠心病 心绞痛,心脏收缩功能舒张功能不全,AF心律失常,TIA,ESRD,AMI,CHF,VT/VF,脑卒中,死亡,症状期,多症状终末期疾病,靶器官疾病,以生活方式干预为主导,药物干预前的危险评估？,血管疾病强化药物干预,血管功能和结构,适于改善中国高血压治疗现状的降压药物?,初诊高血压的评估干预流程,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg),诊室、动态、家庭多次测血压,诊室、动态、家庭多次测血压,收缩压140和舒张压90,2010年高血压指南,药物治疗首先基于血压水平 基于危险分层,常规治疗,个体化治疗,个体化治疗,高盐低钾,高Hcy，低叶酸,糖尿病,冠心病、肾病、脑卒中,高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联?,美国,中国,尿 Na+/K+,卒中,6.8,3.1,230/10万,42/10万,7.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630.,高盐摄入降低压力感受器敏感性影响血压变异,每日10和200meq(mg当量)钠盐摄入,Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.,Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158,*,*,*P0.05,压力反射斜率(mmHg/mmHg),如果能有效的限盐 每日摄入少于6g,脑卒中的风险降低24%,IHD的风险降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。,2017/11/17,高盐抑制肾素活性,两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52.,正常血压或高血压患者高盐摄入均可显著降低肾素活性,低肾素：CCB与利尿剂：,2017/11/17,拜新同逆转颈动脉中内膜(IMT)增厚,mm/Year,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同,利尿剂,0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,进展,逆转,P=0.003,试验终点,基线,研究结果,CCB vs 利尿剂,2017/11/17,荟萃分析：不同种类抗高血压药物对BPV的影响,Lancet 2010; 375:906-15,2017/11/17,ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂,注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBP SD)的差异P值，从基线到第5年随访时 氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和110- 氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治疗组SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(随访时间),个体化治疗,高盐低钾,高Hcy，低叶酸,糖尿病,冠心病、肾病、脑卒中,高血压、高血压脂,2017/11/17,中国南、北方叶酸缺乏状况比较,北京大学学报(医学版),2004，36(2):210-14 Ann Intern Med. 1999 7;131:331-9.Am J Clin Nutr 2007;86:71827.,注：叶酸缺乏的判断标准 ：小于6.8nmol/L,nmol/l,(%),2017/11/17,我国高血压伴高Hcy%75%伴有HCY增高,91%,63%,75%,李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618,2017/11/17,HCY 与高血压并存可显著增加心血管事件,JAMA.1997;277;1775-1781,2017/11/17,多重危险的降压策略,补充的叶酸的同时一定要降压,什么降压药物？,2017/11/17,高Hcy 产生脑卒中的机制之一,+,RAAS激活,2017/11/17,中国依那普利/叶酸复方（依叶片）2药的协同作用,依那普利10mg/叶酸0.4mg,依那普利10mg/叶酸0.8mg,依那普利10mg/叶酸0mg,2017/11/17,降低Hcy %,自由分散联合,固定复方,12.4%,8.1%,依那普利联合叶酸：固定复方优于分散自由联合,高的依从性带来更好的临床效果,2017/11/17,CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5),脑卒中的分布趋势,武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期,高血压患者动脉粥样硬化发生率更高,北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声,理想血压,1期高血压,2期高血压,3期高血压,OR值,1,1.7,2.3,2.1,1,1.6,1.7,3.9,不同血压类型人群检出斑块的危险性比较,高血压患者的冠心病风险,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,多变量Coxs回归分析：评价危险因素与冠心病风险增加间的关系,胆固醇水平是唯一与冠心病风险增加显著相关的危险因素 作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变,降压+降脂的同步治疗 显然是预防动脉硬化进展的 重要环节,高血压+高血脂对血管病变的影响,Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379404.,中国患者服用氨氯地平联合阿托伐他汀治疗达标率高,P=0.137,P0.001,患者第8周血压或血脂达标率（%）,77.5,70.3,42.7,92.7,氨氯地平与阿托伐他汀联合治疗,氨氯地平単药治疗,SBP/DBP140/90 mm Hg,LDL-C120 mg/dL,100,80,60,40,20,0,Poster presented at 19th Great Wall International Congress on Cardiology, 2008,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,4,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病及脑卒中事件,显著降低冠心病事件36% 显著降低脑卒中事件27%,个体化治疗,高盐低钾,高Hcy，低叶酸,糖尿病,冠心病、肾病、脑卒中,高血压、高血压脂,糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响,高灌注高滤过,肾小管滤过葡萄糖增多,近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl 反而减少,肾小管-小球反馈无法 充分发挥,RPF GFR过高,糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常,过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收 需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多,Na- Glu-T,容量增多血压增高,+,肾脏RAS激活Ang II,糖尿病前期需要降压治疗？ 有益吗？,缬沙坦 vs 安慰剂,McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010,坐位收缩压（ mmHg),坐位舒张压（ mmHg),平均差异=2.8 (95%CI,2.4-3.2)P0.001,平均差异=1.4(95%CI,1.2-1.7)P0.001,时间(年),安慰剂,缬沙坦,NAVIGATOR 22析因设计,Extended and Core CV Outcomes,Holman RR et al, N Engl J Med, 2010,Placebo707 events (15.2%)Nateglinide658 events (14.2%),安慰剂,缬沙坦,HR=0.86 (95%CI,0.80-0.92)P0.001,糖尿病发生率,时间(年),14%,糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响,高灌注高滤过,肾小管滤过葡萄糖增多,近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl 反而减少,肾小管-小球反馈无法 充分发挥,RPF GFR过高,糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常,过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收 需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多,Na- Glu-T,容量增多血压增高,+,肾脏RAS激活Ang II,糖尿病容量增加，如何治疗？,2017/11/17,Bramlage P. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1):213-24.Burnier M, et al. Hypertens, 1995, 25: 602-609.Burnier M. Circulation, 2001, 103:904-912.,ARB,适合于盐敏感高血压,适合高盐饮食,ARB,+,LIFE研究再分析: 氢氯噻嗪增加ARB获益用与不用氢氯噻嗪的比较,18%,0%,6%,主要复合终点,12%,不用HCTZ,用HCTZ,5年事件绝对发生率降低 4.5%,12,24,36,48,60,危险比,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,HCTZ (n),94,5929,5959,5736,5535,2400,无HCTZ (n),8970,2923,2620,2567,2479,955,月,治疗校正,多变量,复合终点,P0.001,P0.001,0.58,0.70,95%CI:0.51-0.65,95%CI:0.62-0.80,主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高,Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.,糖尿病强化联合降压与常规降压,血压下降,主要终点事件,ACEI+利尿剂方案高危人群作为对象的研究,个体化治疗,高盐低钾,高Hcy，低叶酸,糖尿病,冠心病、肾病、脑卒中,高血压、高血压脂,血压控制目标(mmHg)不断细化,2010年中国高血压指南更新,寻找理想降压目标,寻找理想降压方案,ONTARGET研究显示，收缩压与心血管事件之间存在“J”型曲线,Journal of Hypertension 2009, 27:13601369,伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿病患者,NASCET 和 ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血压患者的收缩压与复发卒中间存在“J”型曲线,Stroke. 2003;34:2583-2592.,颈动脉严重狭窄 70%,伴颈动脉严重狭窄高血压患者,舒张压与全因死亡和心血管死亡之间存在“J”型关系,Athanase D, et al. Hypertension 2007;50;172-180,全因死亡事件(%),全因死亡,50,80N=29,10,伴心血管疾病的老年患者(85 7岁)患者,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压,CCB在冠心病二级预防中的作用,改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE 抑制剂,改善心绞痛症状硝酸盐类受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂,ACEI改善冠心病预后最好 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位,J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;,血压控制的理念发生改变早期控制血压好于晚期血压控制,小动脉收缩阻力增高,高血压早期,血压控制良好,降压需要早期、高效、平稳、持久,2010公布的FEVER亚组分析显示治疗策略前移:早期干预血管危险获益更大,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于CCB,有利于安慰剂,FEVER亚组分析，ESH 2010.,血压水平和血压的波动性对白质病变的影响,低水平低波动,低水平高波动,高水平低波动,高水平高波动,白质病变的体积,老年人降压更需要平稳、缓慢 ！,2017/11/17,CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092656165,Trials1951441410,OR0.880.930.930.911.101.19,95%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951.040.991.081.071.09,0.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1