控制心血管病综合危险

在循证医学原则的指导下防治心血管病综合危险,大连第210医院心内科,目 的,深刻认识心血管病综合危险的重要性，在指南指导下积极、主动地防治心血管危险因素。,动脉粥样硬化的严重性,动脉粥样硬化性疾病是危害人类健康的头号杀手。动脉粥样硬化是可致残、致死的全身性疾病，它导致的严重后果包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、缺血性肾病和间歇性跛行。,上游是多重危险因素，其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、肥胖、吸烟和代谢综合征等。这些危险因素常出现在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，形成恶性循环，大大加速了心血管病的进程，导致一系列后果。,危险因素,认识危险因素（高血压）,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素，也是冠心病发病的危险因素。即使是正常高值的人群，血压和心血管危险也呈线性相关。,心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素,我国40 岁17 万人群8 年随访结果表明，总死亡20 033人。前三位死亡的原因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。总死亡的危险因素第一位是高血压。,认识危险因素（糖尿病）,糖尿病与非糖尿病随访7年AMI发生率(芬兰),认识危险因素（糖尿病）,“中国心脏调查”对于已明确诊断冠心病的住院患者进行研究，发现与OGTT相比，单检测空腹血糖可能漏诊80.5%新诊断糖尿病，漏诊超过87.4%的新诊断糖尿病前期个体。 OGTT是每个心血管医生应当掌握的第一项糖尿病实践技能。,认识危险因素（糖尿病）,OGTT的意义：判断患者是否合并糖尿病，对患者意味着不同的综合心血管危险，发现糖尿病意味着在开展降糖治疗的同时需要更强化的降压和降脂等治疗策略和目标。,认识危险因素（代谢综合征）,代谢综合征：是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加2型糖尿病的危险。,代谢综合征（中国2007）,具备以下三项或更多：（1）腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；（2）血TG1.70mmol/L（150mg/dL）；（3）血HDL-C 160 mm Hg而DBP较低( 70 mm Hg)* 糖尿病* 代谢综合征* 3个心血管危险因素* 明确的心血管病或肾脏疾病* 1个亚临床器官损害,哪些是高危和极高危,ECG提示LVH(尤其负荷ECG) ,UCG提示LVH (尤其向心性肥厚) ;动脉僵硬度增加; 血清肌酐轻度升高; GFR 估计值和肌酐清除率下降; 微量白蛋白尿或白蛋白尿。,哪些是亚临床器官损害,2003年ESH /ESC高血压病治疗指南目标水平130 /80 mm Hg只限于糖尿病及慢性肾脏病。而随着循证医学临床试验证据的积累, 2007年已经将血压界定降至130 /80 mm Hg的高危与极高危患者已扩展到多个疾病或综合征。,对比03年和07年欧洲高血压指南,2003年ESH /ESC高血压病治疗指南目标水平130 /80 mm Hg只限于糖尿病及慢性肾脏病。而随着循证医学临床试验证据的积累, 2007年已经将血压界定降至130 /80 mm Hg的高危与极高危患者已扩展到多个疾病或综合征。,对比03年和07年欧洲高血压指南,UKPDS结果显示，治疗2型糖尿病患者伴有的高血压降低了他们发生并发症的风险，但是同时也提出了另一个问题：如果糖尿病患者不伴有高血压，那么他们能否从降压治疗中额外获益呢？ADVANCE研究解答了UKPDS遗留下来的问题。,不伴有高血压的糖尿病病人 ，需要降压吗？,ADVANCE覆盖了来自20个国家200个研究中心的11140名糖尿病患者，其中既有血压正常者，也有高血压者。他们被随机分配到安慰剂组或是培哚普利和吲达帕胺联合用药组，后者服用的是两种药的复合片剂。随访4.3年。,ADVANCE研究,随访4.3年之后的结果，显示联合用药组能够降低14%全因死亡率（p=0.025），降低18%的心血管相关死亡（p=0.027），降低8%的非心血管相关死亡（p=0.41），减少9%的主要大血管或是小血管事件（p=0.041）。,ADVANCE研究,ESH/ESC高血压组指南主席进行评论时说，“从ADVANCE开始，我们有了可靠的证据，证明ESC指南应该拓展，将血压正常的糖尿病患者也纳入降压治疗的范围之中”，他还补充说，降压措施可能将来还会扩展到糖尿病前期的患者。,ADVANCE研究的启示,管理综合危险之二：不仅仅是干预血压,对于已有明确心血管疾病或糖尿病的高危患者，应采用更加严格的标准：血压130/80mmHg，总胆固醇4.5 mmol/L(4 mmol/L 更好)，LDL-C2.5 mmol/L(2 mmol/L 更好)，空腹血糖6.0mmol/L 且糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%。,欧洲指南强调全面控制危险,如存在相应指征，必须使用他汀类药物、抗血小