周围动脉阻塞性疾病的临床诊治

周围动脉阻塞性疾病的临床诊治,郑州大学第一附属医院心内科杜优优,概 述,周围动脉阻塞性疾病发病率逐渐增高，已成为临床中的常见病本病是一种外周血管疾病综合征，包括不同的疾病类型虽然存在多种机制，均可引起四肢等组织脏器缺血症状,分 类,动脉栓塞症 闭塞性周围动脉硬化症 血栓闭塞性脉管炎 大动脉炎,闭塞性周围动脉硬化症,周围动脉闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化闭塞性周围动脉硬化症主要表现为肢体缺血症状和体征发病年龄常常在60岁以后男性明显多于女性,病因和发病机制,本病属多因素疾病，病因尚不清楚相关易患因素 吸 烟发病增加25倍 糖尿病发病增加24倍影响远端血管以胫、腓动脉为多，较多发展至坏疽而截肢其他：血脂异常、高血压、高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变易钙化,病理生理,肢体的血供调节功能减退是产生肢体缺血症状的主要病理生理机制,动脉管腔狭窄的进展速度和程度斑块增厚的进程出血或血栓形成和侧支循环建立不足代偿性血管扩张不良NO产生减少血栓烷、血管紧张素、内皮素等增多,临床表现症状,主要和典型症状间歇性跛行和静息痛 血管部分阻塞：运动后引发局部疼痛、紧束、麻 木或无力，停止运动后缓解 疼痛部位与病变血管相关：主动脉和髂动脉部分 阻塞致臀部、髋部和大腿疼痛；胫、腓动脉部分 阻塞致踝、趾间歇跛行 血管闭塞静息痛,临床表现体征,狭窄远端动脉搏动减弱或消失 狭窄部位可闻及SM，侧枝如建立不良，可 致连续性杂音 患肢皮温低及营养不良：皮肤薄、亮、苍 白、毛发稀疏、趾甲增厚、水肿、坏疽、溃疡 肢体体位改变测试 肢体自高位下垂到肤色转红时间10秒 表浅静脉充盈时间15秒 肢体上抬60度角，肤色60秒内转白,动脉狭窄,辅助检查（一）,阶段性血压测量Doppler装置测量踝肱指数（Ankle-Branchial Index，ABI）测定 ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压 正常值1；0.9为异常；0.5为严重狭窄活动平板负荷试验 根据出现症状的负荷量和时间客观评价肢体的血供状态，利于定量评定病情及治疗干预的效果,辅助检查（二）,多普勒血流速度曲线分析多普勒超声显像磁共振血管造影和CT血管造影动脉造影,诊 断（一）,间歇跛行症状 肢体动脉搏动不对称、减弱或消失 相关危险因素 辅助检查,确诊病例中有典型间歇跛行者不足20%,诊 断（二）,Fontain分期可提示早期识别本病, 期：无症状期，患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏 或轻度麻木；ABI正常a期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛b期：中、重度间歇跛行，ABI 0.70.9 期：静息痛，ABI 0.40.7 期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI0.4,鉴别诊断（一）,多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉,多见于年轻女性 活动期有全身症状 发热、血沉快及免疫指标异常 病变部位多发，常累及肾动脉，肾性高血压,鉴别诊断（二）,血栓栓塞性脉管炎,好发于青年男性重度吸烟者累及全身中、小动脉，上肢也常累及常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象,其他：假性跛行，如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜室综合症等,治 疗（一）,内科治疗,积极干预发病相关危险因素 步行锻炼：可促进侧支循环建立 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血管扩张剂应用：无明确长期疗效；肌肉运 动时甚至会加剧组织缺血；对严重肢体缺血 者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃 疡愈合可能有,治 疗（二）,血运重建 导管介入治疗：经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术 外科手术治疗：人造血管与自体血管旁路移植术,预 后,约50%肢体缺血患者同时合并冠心病间歇跛行患者5年生存率为70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚少伴有糖尿病及抽烟者预后更差，5%需行截肢术,血栓闭塞性脉管炎,我国慢性周围血管疾病中最常见的病种是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，伴继发性神经改变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，以下肢尤为多见临床特点：患肢缺血、疼痛、间歇跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者肢端溃疡或坏死,发病情况,多发于劳动人民北方多于南方男性显著多于女性（29：1）发病年龄多在2040岁冬季多发,病 因,病因尚不明确可能相关因素,吸烟 慢性砷中毒内分泌紊乱 自体免疫学说遗传因素 血液凝固性增高药物性脉管炎其他：寒冻、潮湿、创伤、病毒或真菌感染，营养不良等,病 理（一）,病变主要累及四肢血管，特别是下肢的中小动脉，严重者可累及腘、股动脉也可累及上肢桡、尺、指动脉偶有累及内脏血管伴行静脉同时受累肉眼可见动脉萎缩变硬动静脉间有炎症性粘连,病 理（二）,血管腔有血栓阻塞，呈阶段性初期：镜下可见动脉从内膜到外膜的全动脉炎晚期：血栓机化，中层收缩，动脉周围纤维化，动脉、静脉、神经被致密结缔组织包裹，形成坚硬索条受累肢体出现肌肉萎缩、骨质疏松、指（趾）甲肥厚、皮肤萎缩、毛发脱落等晚期肢体可出现溃疡甚至坏疽,临床表现（一）,按发病过程分期 局部缺血期 营养障碍期 坏死期,临床表现（二）,局部缺血期 症状 寒冻、凉水等刺激后可出现足部麻木、发凉疼痛 走路时小腿酸胀、易疲劳，足底有硬胀感 症状逐渐加重，出现间歇性跛行 40%50%患者在发病前期或病程中小腿或足 部可反复出现游走性血栓性静脉炎,临床表现（二）,局部缺血期 体征 患肢动脉搏动减弱或消失 指压试验 肢体抬高试验 静脉充盈时间 尺动脉通畅试验（Allen试验）,临床表现（三）,营养障碍期 患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显 夜间痛更甚 患肢动脉搏动消失 局部皮肤干燥，呈潮红、紫红或苍白，汗毛脱落 尚未出现肢端溃疡或坏疽,临床表现（四）,坏死期 为病情晚期，患肢发生溃疡、坏疽 多局限于脚趾或足部，累及踝关节和小腿者少见 常为干性坏疽，继发感染转变为湿性坏疽 创面经久不愈,辅助检查（一）,皮肤温度超声血管检查 患侧动脉搏动幅度降低，小于正常均值1/3或 本人健侧的2/3；重者测不到搏动 踝腕血压指数1，间歇跛行平均为0.59，静 息痛时仅0.25，坏死者降至0.05左右 塌车试验：患者塌车时踝部血压下降,辅助检查（二）,小腿阻抗式血流图检查32磷皮内廓清试验或133疝小腿肌肉廓清试验甲皱微循环检查生化检查活动平板运动试验红外线热像图,辅助检查（三）,动脉造影 目前公认诊断该病的“黄金标准”磁共振显像数字减影血管造影 主要表现为肢体远端动脉的节段性受累，也可同时伴有近端动脉节段性病变，病变血管一般呈狭窄或闭塞，病变血管之间管壁正常，可与动脉粥样硬化症鉴别,诊 断,年龄2040岁男性青壮年一侧或两侧下肢间歇性跛行腘或肱动脉一下动脉搏动减弱或消失等伴游走性血栓性浅表静脉炎病史,鉴别诊断,闭塞性动脉粥样硬化症多发性大动脉炎急性动脉栓塞,治 疗（一）,一般治疗 戒烟 首先也是最为重要的治疗，戒烟后不会发生新的 病变，已有病变也较少发展 足部运动锻炼，促进侧枝循环建立 保暖,治 疗（二）,药物治疗 低分子右旋糖酐 血管扩张药物：己酮可可碱和伊洛前列素 止痛药物 肾上腺皮质激素 抗菌药物,治 疗（三）,药物治疗 二氧化碳治疗 血液