胰腺外科的发展史

胰腺外科的发展史,西安交通大学医学院第一附属医院肝胆病院仵正,胰腺外科概述,胰腺外科发展至今已有百余年的历史，在众多外科学家、解剖学家及病理学家的努力下，形成了一套较为完整的外科学理论体系与手术学方案。,,Company Logo,胰腺外科的范畴,胰腺外科疾病,胰腺外科发展史概述,胰腺外科发展史概述,胰腺解剖的认知,胰腺解剖的发展,胰腺解剖的认知,19世纪胰腺的解剖已清晰地展现在人们面前。,,Company Logo,Baylis与Starling提出小肠内分泌素确定了胰腺的外分泌机制,Langerhans首先发现胰液可以乳化脂肪，使淀粉转变为糖苷并能溶解蛋白质。,胰岛素被发现从而证实了胰腺的内分泌机制,胰腺生理的认知,1856年,1902年,1922年,胰腺外科发展史概述,人类最早对胰腺癌的认识,胰腺癌首先是由Morgagni描述，但当时对胰腺癌的病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功进行胰腺的实体肿瘤切除术，病理证明是胰体和胰尾的梭形细胞癌。1887年，Kappeler首先报道采用胆囊空肠吻合术作为治疗胰腺癌的姑息手术，该术式使患者症状明显缓解并存活14个月以上。1898年，Weir经十二指肠切除了十二指肠乳头的肿瘤，但术后患者复发，并于9个月后死亡。,,Company Logo,胰腺癌手术的发展,胰腺癌手术发展,Whipple（1881-1963）,Whipple术,胰腺癌外科治疗的进一步发展,1944年Child对重建胃肠道的三个吻合术做了改进：他提出将空肠断端上提先于胰腺断端吻合，继而再其下方约10cm处行胆总管或肝总管空肠吻合，然后做胃空肠端侧吻合。这样一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式为国内外众学者接受并广泛应用于临床。,,Company Logo,胰腺癌外科治疗的进一步发展,Child法重建消化道,,Company Logo,胰腺癌治疗的发展,手术技术的发展麻醉及监护技术的发展围手术期的进步外科营养的进步,胰腺癌治疗的进一步发展,手术的创新保留幽门的胰十二指肠切除术扩大胰十二指肠切除术区域性扩大切除术全胰切除术,胰腺癌治疗的发展,患者术后5年生存率从5%提高到20%以上。,小于2%,20世纪70年代,20世纪80年代,20世纪90年代,21世纪,胰腺癌手术治疗病死率,10%-20%,2%-3%,20%-40%,胰腺外科发展史概述,概述,,Company Logo,重症急性胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，外科治疗逐渐被确立为SAP主导地位的治疗方式。,20世纪70年代总体病死率达40%以上，而近年来SAP的病死率已下降到10-15%。,早期对SAP的认识,1889年美国麻省总医院病理学家Fitzl年首先对急性胰腺炎（AP）做了较为全面的描述1963年英国外科医师Watts等首次对AP进行胰腺全切除术，胰腺切除治疗AP的成功揭开了AP治疗的历史。当时由于对AP的分类、病理进展机制的认识有限，针对AP主要采用早期手术引流、胰腺坏死清除、胰腺切除的手术方式，因而手术死亡率极高，这种状况一直持续了二十多年。,,Company Logo,进一步认识,,Company Logo,Beger首先对AP的病理过程及与细菌感染的关系开始系统的研究，他总结了1099例AP病例（1991），将AP分为间质-水肿型、坏死型、脓肿型及假性囊肿型，进而又把坏死型分为无菌性与感染性。,制定标准,,Company Logo,1992年美国亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会提出了具有划时代意义的以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类方法,推荐Ransons标准和APACHE 评分对整体情况作出评估,AP伴有脏器功能衰竭和（或）局部并发感染性坏死、脓肿伴全身性感染，Ransons标准3项或APACHE 评分8分者定义为SAP。,我国的情况,在我国，有关SAP相关问题的讨论起自1984年的全国胰腺外科会议。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在1992年第四届全国胰腺外科学术会议上提出了最初步的重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准；1996年贵阳的第六届全国胰腺外科学术会议上，提出我国AP的第二次方案，该方案与国际接轨，参考了亚特兰大分类，结合我国具体经验，取得较为一致的观点之一是对SAP采用以坏死感染为主要外科手术指征的综合治疗。,,Company Logo,制定国内标准,我国的情况,草案的提出与推广，提高了我国SAP的治疗水平，存活率达70%-80%，早期非手术治疗的成功率高达90%。经过近20年的艰苦探索，对SAP的治疗由20世纪90年代初的具有我国特色的“个体化方案”逐步形成到目前的“综合治疗体系”。,,Company Logo,进一步发展及概念的更新,,Company Logo,2004年的第十届全国胰腺外科学术会议在2000年草案的基础上提出了重症急性胰腺炎诊治指南,列出了爆发性胰腺炎（FAP）、早起重症急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亚型的诊治原则。,早起液体复苏机体脏器支持保护性治疗遵循微创的原则及时开腹减压，行腹腔、腹膜后引流形成以外科治疗为主的多元化综合治疗模式,胰腺外科发展史概述,慢性胰腺炎的认知,慢性胰腺炎的认知,会议制定了“第一次胰腺炎分类法”，将胰腺炎分为四种类型，即急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性复发性胰腺炎。,,Company Logo,1963年在法国发赛举行了第一次关于胰腺炎分类的国际研讨会确立了慢性胰腺炎的诊断标准,1984年仍在马赛举行了第二次有关胰腺炎分类的国际研讨会对第一次分类进行了修订,慢性胰腺炎的分类制定,至今病理形态学为依据分类法仍是诊断慢性胰腺炎的金标准。但临床上又很难以胰腺组织作为疾病的诊断依据，这是病理形态学为依据分类法的不足之处。,,Company Logo,1988年，在马赛、罗马的胰腺炎会议中，制定以病理形态学改变为主要依据的马赛分类法,1996年在瑞士苏黎世胰腺炎会议中，制定以临床表现为主要依据的苏黎世分类法,慢性胰腺炎的治疗,1965年,Frey和Child行胰头切除术或胰体尾切除术,慢性胰腺炎治疗的发展,,Company Logo,保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）是目前所提倡的治疗慢性胰腺炎胰头肿块或和周围器官并发症的一类手术方法。,1985年对DPRHP进行了改良Frey术式不切断胰腺，而作纵形切开胰管联合胰头残余部分与空肠的侧侧吻合。,Beger,Frey,首先与1972年提出DPRHP术Beger术式在门静脉前方横断胰腺，作胰体空肠的端端吻合，胰头残余部分与空肠侧侧吻合。,胰头次全切除术，保留十二指肠降部的血供和胰周的器官,共同点,,Company Logo,慢性胰腺炎治疗,DPRHP治疗的慢性胰腺炎5年随访疼痛缓解率在85%-95%，手术死亡率低于1.8%。最大优点是保留十二指肠，术后胆汁、胰液与食糜仍在十二指肠内混合，从而保证了食物的生理性消化，严格保