最新眩晕诊治策略

眩晕诊断思路,西安交通大学医学院第一附属医院神经内科,眩晕的概念,基本概念：眩晕是人体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍而引起的一种主观症状，病人自觉周围物体或自身在旋转、移动、摇晃或上下浮动。伴随特征：眩晕常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、倾倒、恶心、呕吐、便意、面色苍白、出汗、脉搏及血压改变等症状 。眩晕多由前庭系统病变所引起。,空间定向和平衡的维持,视觉、深感觉和前庭系统是人体感受外界物体的方位、自身的位置、姿势、运动方向等的基本器官，是维持正常空间定向和平衡这一复杂反射过程的传入经路，合称为“平衡三联”。来自视觉、深感觉和前庭系统的神经冲动在脑干网状结构及小脑进行整合、调节。前庭神经系统是人体辨向的主要结构，其病变是产生眩晕的主要原因。,前庭的位置内耳,前庭的结构骨迷路,前庭的结构膜迷路,前庭的血液供应,前庭纤维联系,前庭反射径路,眩晕及其伴随症状的机理,眩晕及其伴随症状的机理,眩晕：前庭与本体觉、视觉感受的空间定向冲动不一致，或两侧前庭受到的刺激不一致引起。 眼震：两侧前庭受到的刺激不平衡所致。慢相由前庭动眼反射完成，偏向前庭兴奋性较低侧；而快相则为皮层下中枢、脑干网状结构向相反方向调节眼球运动的表现。 倾倒和指物偏向：与内侧纵束、前庭脊髓束、前庭小脑红核脊髓等通路有关；植物神经症状：与前庭核、脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等联系有关。,眩晕的原因,眩晕的病变部位分类,眩晕,前庭性眩晕,非前庭性眩晕,前庭周围性眩晕,前庭中枢性眩晕,眼源性眩晕,本体感觉性眩晕,全身疾病性眩晕,眩晕的病因分类,周围性眩晕（耳性眩晕）,耳源性病变：内耳耵聍、Meniere病、中耳炎、迷路炎、迷路卒中、良性发作性 位置性眩晕、内耳药物中毒、运动病等,神经源性病变：前庭神经元炎、听神经瘤、桥小脑角肿瘤等,中枢性眩晕（脑性眩晕）,脑干病变：血管疾病、脑干肿瘤、延髓空洞症、多发性硬化、第四脑室肿瘤等,小脑病变：肿瘤、脓肿、出血、损伤等,大脑病变：颞叶肿瘤、血管性病变、颞叶癫痫等,颈椎病变：颈椎肥大性改变、颈椎间盘突出等,非前庭系统性眩晕,心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等,血液病：重度贫血、真性红细胞增多症等,中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、糖尿病、严重肝病等,眼性眩晕：眼肌麻痹、屈光不正、视网膜病变等,头部或颈椎损伤后,神经官能症,眩晕的症状学分类,单次持续性眩晕,常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、脑血管病、多发性硬化等,少见病因：迷路卒中、听神经瘤、梅毒性迷路炎等,反复发作性眩晕,常见病因：Meniere病、偏头痛、椎-基底动脉供血不足等,少见病因：外淋巴瘘、耳硬化症、前庭发育不全等,常见病因：良性发作性位置性眩晕（后半规管）、中枢性位置性眩晕等,少见病因：良性发作性位置性眩晕（前、水平半规管）、酒精中毒等,位置性眩晕,伴有头痛的眩晕,小脑出血、蛛网膜下腔出血,偏头痛性眩晕,伴有听觉症状的眩晕,突发性耳聋,Meniere病,神经血管压迫综合征,单独眩晕,诱发性眩晕,特发性眩晕,动头时：良性位置性眩晕,转颈时：颈性眩晕,上肢活动时：锁骨下动脉盗血,根据伴随症状分类,迁延性眩晕：前庭神经炎、脑干梗塞,发作性眩晕：癫痫性眩晕、TIA,前庭周围性眩晕,有耳蜗症状,迷路内病变：Meniere病、迟发性迷路积水、突发性耳聋,迷路外病变：桥小脑角肿瘤、Rasmay-Hunt综合征、颞骨骨折,无耳蜗症状,前庭神经病变：前庭神经元炎、,良性阵发性位置性眩晕：嵴顶结石症、半规管结石症,运动病,前庭中枢性眩晕,血管性： Wallenberg综合征、椎-基底动脉供血不足、小脑出血,非血管性： 脑干肿瘤、颅颈畸形、脑干脑炎、,非前庭性眩晕,眩晕的定位、定性分类,眼疾病：眼肌麻痹、屈光不正、,本体感觉疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,全身疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,颈部疾病,眩晕诊断方法,病史：是诊断的重要依据，重点询问以下两点： 眩晕发作情况：起病情况、眩晕性质、程度、与体位的关系、诱发和加重的因素等； 伴随症状：自主神经症状、耳部症状、眼部症状、颈部症状、神经系统症状。体格检查：神经系统检查、内科检查、耳科及眼科检查；前庭功能检查：包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、姿势图、视动性眼震试验、眼震电图检查等。辅助检查：颈椎片、TCD、头颅CT或MRI、脑电图等。,眩晕诊断程序,是否眩晕？ 真性眩晕和假性眩晕的鉴别 确定引起眩晕的病变部位 前庭中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别 确定前庭中枢通路的损害部位判断引起眩晕的原因 主要根据病变部位、起病形式、病程经过、伴随症状，结合各种疾病的特点和辅助检查。,真性眩晕和假性眩晕的鉴别,真性眩晕：主要由前庭系统、眼和本体感觉疾病引起，有四大临床表现：主观运动错觉（动）、平衡障碍（倒）、恶心呕吐（吐）、眼球震颤（震）等；假性眩晕：多由全身系统性疾病和神经官能症引起，无明确转动感，仅为头昏脑胀，或头重脚轻感。,周围性眩晕,中枢性眩晕,眩晕性质,突发、阵发性,主观症状,起病特点,逐渐，持续性,持续时间,短，数分钟-数小时,久，数天数月、年,旋转性，或自身运动感,多向一侧移动,眩晕程度,较重,较轻,耳鸣耳聋,常有,不明显,体位改变,眩晕加重,眩晕无明显变化,植物神经症状,明显,不明显,客观体征,自发眼震,水平或水平旋转性,水平、旋转或垂直,水平或水平旋转性，慢相向患侧，节律细小持续时间短，不超过1分钟 ，有2-20秒诱发潜伏期,形式随病变部位不同而异，慢相向健侧，节律粗大持续时间长，常超过1分钟 ，但无诱发潜伏期,肢体偏斜倾倒,诱发眼震,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,Brny试验,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,前庭功能试验,无反应或反应减弱,常呈正常反应,脑干征候,无,可有,前庭中枢性和周围性眩晕的鉴别,病变部位,刺激部位,眼震,眩晕、过指、倾倒,内耳或脑底第8颅神经,全部,无,无,其它,多伴耳聋,延髓外侧核与内侧纵束间,水平,无,有,小脑下脚,有,无,脑桥后部邻近内侧纵束间,垂直,无,有,小脑中脚,垂直,无,无,内侧纵束,垂直+水平,有,有,小脑前庭核,无,有,小脑上脚交叉处,小脑桥脑角,眩晕的定位诊断,侧别,半规管,囊斑,患侧,全部,患侧,患侧,患侧,球囊,水平,球囊,椭圆囊,患侧,椭圆囊,有,无,患侧,球囊+椭圆囊,患侧,双侧,垂直+水平,球囊+椭圆囊,垂直+水平,球囊+椭圆囊,垂直+水平,球囊+椭圆囊,患侧,无,无,颞叶前庭投射区,对侧,全部,全部,无,有,颞叶前庭投射区刺激病变,对侧,全部,全部,亢进,亢进,额下回后部毁损,双侧,水平,球囊,有,有,额下回刺激病变,双侧,水平,球囊,有,有,向病侧眼震明显而持久,向对侧眼震明显而持久,眩晕的病因诊断,以引起眩晕的病变部位为基础；根据各种疾病的临床特点；结合辅助检查。,不同性质疾病的病程特点,感染：急性或亚急性起病，病期多有感染史。血管性疾病：起病急聚，多有心血管系统疾病。外伤：有明显外伤史，外伤后立即或稍后很快出现眩晕。中毒：有明确毒物接触史，慢性中毒多起病隐匿，多与职业或环境有关；急性中毒中毒症状明显。肿瘤：起病缓慢，进行性加重，听神经瘤最常见，多伴耳蜗神经及邻近颅神经损伤。代谢障碍：大多起病缓慢，有相应病史及实验室改变。先天性疾病：多幼年发病，可伴有某些畸形。其它：Meniere病、位置性眩晕、癫痫等，多呈发作性。,不同性质疾病病程经过模式,位置性、旋转性眩晕，持续5-20秒可伴有植物神经症状,无听觉症状，无头痛,良性位置性眩晕,小脑小肿瘤,有听觉症状，有头痛椎-基底动脉供血不足,眩晕症状诊断（一）,有听觉症状，无头痛迷路瘘,无听觉症状，有头痛,小脑肿瘤,颅后窝缺血性脑血管病,小脑延髓下疝,不是真性眩晕，只是头晕感 伴眼前发黑、双侧耳鸣,直立性低血压,严重的旋转性眩晕，持续5分钟-5小时多伴有植物神经症状,眩晕症状诊断（二）,无听觉症状，有头痛,有听觉症状，无头痛,听神经瘤,无听觉症状，无头痛,慢性耳炎,可逆性前庭炎,偏头痛,Meniere病,耳硬化症,儿童特发性、阵发性眩晕,眩晕症状诊断（三）,严重的、持续几天的旋转性眩晕，明显的植物神经症状,无听觉症状，无头痛,有听觉症状，无头痛,迷路骨折,无听觉症状，有头痛,Wallenberg综合征,前庭神经元炎,带状疱疹神经炎,耳气压伤,小脑血管病变,长期线性运动感 耳石器综合征,眩晕症状诊断（四）,不是眩晕，是身体的不稳定,伴有听觉症状,听神经瘤,老年性前庭疾病,无听觉症状,老年性共济失调,耳石器功能减退,双侧前庭疾病,氨基糖甙类药物耳毒性,偏头痛,退行性神经系统综合征,颅脑外伤,本体感觉紊乱,长期身体不稳定感广场恐怖或其它恐怖,持续性自发性眩晕的常见病因,常见眩晕临床特点,神经官能症,多为头昏脑胀，或昏沉沉感觉； 常伴有失眠、头痛、乏力、注意力不集中、记忆力下降、焦虑、抑郁等；头昏症状与睡眠情况密切相关；抗抑郁、抗焦虑治疗有效。,眼源性眩晕,由严重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；眩晕常为外界来回摇晃不定，为了寻找最敏锐影象，两眼发生“寻找运动”，形成幅度较大、钟摆样、无快慢相的眼震；闭目后眩晕消失，Romberg征阴性。,深感觉障碍性眩晕,无旋转感，多为头重脚轻、站立不稳；闭眼后及夜间明显，睁眼后减轻或消失；下肢深感觉障碍明显；Romberg征睁眼稳，而闭目后明显倾倒。,Meniere氏综合症,为内耳膜迷路积水所致；以发作性眩晕，波动性、渐进性、感音性听力减退和耳鸣三大症状为主要表现；耳鸣、耳聋多为单侧性，甘油试验阳性；无其它神经系统损害表现。,前庭神经元炎,可能为病毒感染引起； 青年多见，多在上呼吸道感染后发病； 突发起病，剧烈眩晕，伴有眼球震颤；无耳鸣、耳聋及其他神经系统异常；持续数周、数月可自行缓解。,良性阵发性位置性眩晕,为耳石器病变引起；后半规管损伤最常见；眩晕特点：发作性、前庭周围性、位置性、眼震易疲劳性。不伴耳鸣、耳聋及其他神经系统异常；缓解期无任何不适；预后良好，体位治疗有效。,良性阵发性位置性眩晕手法治疗,药物中毒,系药物引起第对颅神经毒性损害，以链霉素最常见；眩晕常于治疗后第4周出现；感外界左右或上下晃动，活动时明显，似觉原来的动作在继续，静止时明显好转或消失。伴有感音性耳聋。,Dandy氏综合症,又称前庭性视觉障碍性或视觉识别障碍性头晕综合征；系多种病因引起的内耳迷路耳石平衡功能障碍；以头位和体位变动中突然出现头晕、不稳和视力模糊为主要症状；一旦活动停止，上述症状消失；可反复出现。,椎-基底动脉血液循环障碍,椎-基底动脉TIA：发作性眩晕，可伴有颅神经损害表现；迷路卒中：老年患者，有动脉粥样硬化，急骤起病，剧烈眩晕，伴恶心、呕吐及耳鸣、耳聋；小脑后下动脉血栓形成：表现为Wallenberg综合症。颈椎病：由于颈椎增生，压迫椎动脉引起。发作性眩晕与头颈转动有密切关系，伴有枕部头痛、视觉症状、猝倒及上肢麻痛、颈项不适。,椎-基底动脉供血不足,眩晕：旋转感、视物晃动或不稳感，头部和体位变动时加重。至少伴有另一种椎-基底动脉缺血症状：视觉症状、内耳疼痛、肢体麻木、无力、猝倒或昏厥等。轻微的脑干损害体征：角膜反射减退、调节或辐辏障碍、病理反射病因明确：颈椎病、动脉粥样硬化、低血压