版高血压患者健

高 血 压新义社区卫生服务中心杨 瑞 林,1、高血压的管理的重要性 影响人健康的因素很多，如高血压、DM、超重肥胖、烟民等。尤其高血压与冠心病，脑中风有很大关系。降压20mmHg/10mmHg使脑中风减少35-45%，心梗减少20-25%，心衰减少50%。很多人贯注自身健康，但不懂得如何预防，这就需要社区医生管理、指导。 （孔梅主任讲：社区医生是慢病防控的领跑者）,高血压的病因,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等 精神应激,高血压流行情况,我国高血压的地区、人群及时间分布特点,地区差异明显： 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区； 高海拔地区高于低海拔地区； 与经济文化发展水平呈正相关。,一、地区分布,二、人群分布,高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,三、时间分布,1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。,四次全国调查高血压患病率的比较,我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率,中国高血压防治指南（2005年）,美国20 世纪80 年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000 年以上三率分别达70%，59%和34%。,目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。,2、高血压的诊断标准 未服药的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg高血压诊断的注意事项： 在诊断的确定治疗方案之前必须标准的测量方法 至少测3次不同日血压达到诊断标准 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值正常，仍为高血压，排除继发高血压,以下几类患者应警惕继发性高血压的可能：、发病年龄小于30岁；2、高血压程度严重（如高血压3级以上）3、血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；4、夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；5、阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等；6、下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；7、降压效果差，血压不易控制。,测量血压,通常是量是右臂。左臂测得的血压比右臂测得的血压低。一样情况下，测血压首选右臂。如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。,血压的测量（1）,测量仪器：水银、电子血压计单位：mmHg或KPa心率：次/分,血压的测量（2）,测量条件1. 被测者测量前后相关要求前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。2. 测量时：精神放松，不说话或移动。,血压的测量（3）,测量步骤1. 指导坐姿：身体挺直，放松 左臂、肘部平放 脚无交叉。,血压的测量（4）,测量步骤2. 臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平 (1) (2) (3) (4),血压的测量（5）,测量步骤2. 臂带的捆绑：注意事项 高度的调节 对右手的测量,3、危险因素 年龄 男55岁 女65岁男性 吸烟 总胆固醇5.72超重 早发心血管疾病家族史颈动脉斑块 靶器管 左心室肥厚蛋白尿和血清肌酐浓度轻度升高视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄动脉壁增厚 相关疾病 心脏病外周血管病脑血管病肾脏疾病重度高血压性视网膜病变 糖尿病,4、高血压的分级,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,5、高血压的危险分层,6、高血压的实验室检查常 规：血常规 尿常规生化检查：血糖、血K、血Na、胆固醇、低 密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘 油三脂、尿酸、尿素氮、肝功能辅助检查：心电图 超声心动图,7、降压原则 越早越好 缓慢平衡 长期终身 小剂量联合 个体化治疗8、达标普通高血压病人140/90mmHg糖尿病130/80mmHg老年人150/90mmHg尿蛋白1g/天 125/75mmHg颈动脉狭窄 单测狭窄70% 收缩压130mmHg 双测狭窄70% 收缩压150mmHg合并冠心病，糖尿病 120/80mmHg合并冠心病130/85mmHg,9、高血压的非药物治疗 控制体重 合理膳食 进行有规律的体育锻炼 戒烟限酒 减轻精神压力 保持平衡心理,宰相肚里能撑船,好命？！,肥胖对成年人的危害,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常 不孕、不育,高尿酸血症和痛风,2型糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,（1）减轻体重,建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg。,特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标； 控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果； 注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。,（2）膳食指导：,膳食指导,限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%。,运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。 运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。,（3）身体活动指导：,（4）减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。（5）戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。,1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度； （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆； （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用； （4）以往不良的就医经历； （5）经济、地理位置、社会文化环境等； （6）其他：如工作受影响等因素；,不遵医的原因,2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任； （2）医生对医嘱的指导不充分； （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通； （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当； （5）其他；,不遵医的原因,10、高血压药物治疗钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 B受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂 利尿剂 a受体阻滞剂 外加复方滞剂钙拮抗剂：适用于各种类型的高血压患者，尤其适用于冠心病、心胶痛、肺心病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损坏的患者，对糖脂代谢无明显影响。副作用：水肿、头痛、潮红 硝苯地平 5mg 尼莫地平30mg 硝苯地平缓释片 10mg.20mg 硝苯地平控释片30mg 尼群地平10mg 氨氯地平2.5mg.5mg10mg,血管紧张素转换酶抑制剂 ：是安全有效的降压药，用于治疗各级高血压，尤其适用于伴有左心室肥厚、心功能不全、心肌梗死后心室重构、糖尿病、周围血管病副作用：干咳、高钾血症、首剂低血压反应最严重的副作用为血管神经性水肿卡托普利 25mg 2次依那普利 5mg 2次 10 mg 2次培哚普利 4mg 1次,血管紧张素受体拮抗剂 ：适应症与禁忌症同ACEI咳嗽发生低：用于对ACEI不能耐受的患者，但首剂低血压、高K、肌酐升高等不良反应，同ACEI 氯沙坦 50-100mg 1次 缬沙坦 80-160mg 1次 替米沙坦 20-40 mg 1次,利尿剂：便宜 疗效肯定适用于轻、中度高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心衰，在联药中单药无效时加用利尿剂疗效显著。不良反应：低K血症不利于胰岛素抵抗及脂代谢紊乱双氢克尿噻 6.25-25mg 1次吲哒帕胺 2.5mg 1次螺内酯 20mg 1次,B受体阻滞剂： 用于轻、中度高血压，尤其静息心率较快80次/分或合并心胶痛时 与利尿剂或钙拮剂联用，可以增加降压效果及减少副作用 副作用：疲劳、肢体寒冷、可引起糖代谢、指质代谢紊乱，糖尿病慎用美托洛尔 25-50 mg 2次比索洛尔 2.5-10 mg 1次,a受体阻滞剂： 主要用于轻、中度高血压有改善脂代谢紊乱和糖耐量异常作用减轻前列腺增生的尿路梗阻症状体位性低血压，尤多见于老年单纯收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者注意事项：为防体位性低血压首剂量减半随疗程延长，易产生耐药，应根据血压变化调整剂量 哌唑嗪 2-5mg 2-3次特拉唑嗪 1-10 mg 1-2次,复方制剂： 优点：正确配伍，协同叠化，增大疗效，减少副作用缺点：不适合个体化治疗，部分配合欠合理复方降压片北京降压O号副作用：鼻塞、乏力、抑郁,11、特殊人群的降压治疗考虑： 一、有血脂异常的高血压首选ARB/ACEI或a受体阻滞剂，其次钙拮抗剂，慎用B阻滞剂和噻嗪利尿剂。二、有代谢综合征的高血压首先考虑ARB/ACEI，增加胰岛素敏感性的作用强的沙坦药物，其次钙拮抗剂。三、糖尿病肾病或慢性肾病ARB/ACEI有肾脏保护作用，长期治疗能显著防止或减缓肾病进展。四、糖尿病合并高血压糖尿病病人降压的治疗应从130/80mmHg开始，首选ARB/ACEI作为初始治疗，其次为钙拮抗剂。 ARB/ACEI对糖、脂代谢有利；钙拮抗剂无影响，B阻滞剂和噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢有不利影响，使用要谨慎、剂量要小。五、脑卒中的二级预防：首先选用ARB/ACEI或二氢吡啶类钙拮抗剂。,六、冠心病稳定性心绞痛时，传统首选B阻滞剂或长效钙拮抗剂，但近年转向首选能预防心梗和脑卒中、逆转动脉硬化、心室肥厚、稳定硬化斑块、改善血管内皮的降压药ARB/ACEI七、老年人降压一定要和缓、起始剂量要小，尤其是体弱者，注意体位性低血压；尽量避免有中枢神经抑制作用的降压药，如利血平；避免应用引起直立性低血压的药物，如大剂量的利尿剂、a阻滞剂等降压目标，收缩压150mmHg，舒张压降至70mmHg可能不利，防止造成体位性低血压引起的脑供血不足八、颈动脉狭窄单侧颈动脉狭窄70%，收缩压不要低于130mmHg；双侧颈动脉狭窄70%，收缩压不要低于150mmHg；,ARB和ACEI除了降压以外，因为有特殊的血管结构和功能的修复作用，最近应用日渐广泛。最新的冠心病和脑血管指南也推荐，冠心病和脑血管病患者如果没有症状性血压，尤其是有心梗史、心衰、心绞痛、合并糖尿病者均应服用ARB/ACEI。总之，糖尿病指南指出，如果糖尿病出现微量蛋白尿，或其他肾脏损害表现时就开始服用ARB/ACEI。总之，如果患者有冠心病、脑血管病、糖、脂代谢异常（或代谢综合病），或评估患者的心醒梗和脑卒中风险较高（20%/10年）者，无反指征者均可首选ARB（例如替米沙坦）或ACEI，服药4-5周后，如血压不能达标，加第二种药物时应考虑：由于ARB/ACEI有保钾作用，配合噻嗪类-排钾利尿剂有独特的优点，疗程1+12，疗效很好，常常1/4或1/2片，隔日或每日一次就产生非常好的联合效应，故首选联合应用：双氢克尿塞（25mg/日），或吲哒帕胺（2.5mg/日），但剂量要小；服药4-5周后血压不能控制，加第三种药物，应考虑：心率快：B阻滞剂（心得安，美托洛尔），或维拉帕米；避免二氢吡康平啶类（地平）；充血性心衰： B阻滞剂（心得安，美托洛尔）；避免钙拮抗剂；冠状动脉硬化性心绞痛： B阻滞剂（心得安，美托洛尔）；心率慢：二氢吡啶类（氨氯地平，硝苯地平缓释片）；避免B阻滞剂；夜间发作的心绞痛：二氢吡啶类（硝苯地平缓释片）；有糖脂代谢紊乱：首选ACEI/ARB或二氢吡啶类（氨氯地平，硝苯地平缓片）；慎用B阻滞剂和噻嗪类利尿剂，剂量要小。,特殊人群的降压药联合治疗考虑,总 结心血管疾病的防治刻不容缓：一早，对危险因素人群及早干预；二综合，对多重危险因素综合干预；三强化，对高危人群强化干预；四持续，终生管理。五条防线1、防危险因素；2、防并发症；3、防事件；4、防后果；5、防复发,与高血压的斗争之路，我们仍任重道远,2011版高血压患者健康管 理 服 务 规 范,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,1、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg； （2）超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； （5）男性55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。,（三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次