儿童青少年强迫症的治疗2010-03-09广州

儿童青少年强迫症心理治疗观念与技术的进展（2010年3月9日，广州）,上海市心理咨询中心杜亚松,一、概述,儿童强迫症较成人强迫症少得多，青少年的强迫症年来有逐渐增多的趋势。有文献记录，最小的强迫症患儿年龄为2岁。美国国立精神卫生研究所（NIMH）对70例连续就诊的患儿观察后发现，强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前（Swedo等，1989）。发病越早的患儿，其症状越类似于抽动-秽语综合征，可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊形式，与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢、睡觉前一定把鞋子放在某个地方等，这种带有一定规则或者被患儿赋予特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消失，不会给患儿带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。,二、临床基本特征(1),强迫观念包括：（1）强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为自己说坏话而被人误会等。（2）强迫回忆：反复回忆经历过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰自己的回忆而情绪烦燥。（3）强迫性穷思竭虑：思维反复纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。（4）强迫对立观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美”与“丑”。强迫观念可以分为两类：（1）针对刚刚过去的事：如强迫回忆；刚刚关好的门总想着没有关好。（2）期待将要发生的事：如家人要外出，总是担心在外面出事，遇到意外等。,二、临床基本特征(2),强迫行为包括：（1）强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、洗袜子、刷牙等。（2）强迫计数：反复数路边的树、楼房上的窗口、路过的车辆和行人。（3）强迫性仪式动作：做一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则要重新来做，直到认为满意了才停止。（4）强迫检查：反复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是否上销、自行车是否锁上等。强迫行为也可以分为二类：（1）一定要实现、要表达的某种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。（2）为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了防止某种冲动。,三、治疗方法,（一）药物治疗药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症治疗的研究结果显示氯丙咪嗪和氟西汀效果最好。氯丙咪嗪（CMI）是一种5-羟色胺再摄取阻滞剂，CMI的血清半衰期为17-28小时，口服后在肝脏内代谢为去甲氯丙咪嗪（DMI），DMI同样具有生物活性，半衰期更长。CMI的临床疗效较DMI为好。CMI治疗儿童和青少年强迫症的平均剂为140mg/天左右，一般情况下治疗3周以后，75%的患者会有不同程度的改善。治疗初期部分患儿会出现口干、多汗、震颤、眩晕、视力模糊、共济失调等副反应，使用一段时间后多能自行消退。可能会有部分患者服药后影响听课效率和学习成绩，往往在大剂量使用药物时才出现，大剂量用药偶可见心脏传导阻滞、心率不齐等副作用，需要密切的临床观察，要在医师指导下进行。,氟西汀与CMI相似，是5-羟色胺再摄取阻滞剂，开放性和多中心临床研究显示氟西汀对成人强迫症患者安全、有效。虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究没有成人多，但已有的结果认为儿童强迫症可以耐受10-40mg/日的剂量，而且副作用较少。也有一些研究者曾使用CMI联合左旋色胺酸和/或者碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治疗对儿童患者是否有效尚有待进一步探讨。单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效，但停药后多数患者的病情会复发，如果结合行为治疗同时进行，复发率则会大大降低。,（二）行为治疗,1行为评估（1）行为面谈通过面谈了解仪式和强迫观念之间的关系，如果从面谈中得到的信息是矛盾的，治疗师应进一步询问直至二者的关系合乎逻辑。（2）行为观察用YBOCS强迫症状核对表和10 项YBOCS量表来评定强迫症总体症状严重程度和功能受损情况。治疗师可以伴随患者到2 个以上场合，尤其家中来观察患者回避，不适和仪式动作的程度。通过实地观察来确定问题行为。让患者自我监察可以获得治疗师无法观察到的强迫症状，如有个患者仅在晚上准备上床时出现了强迫思维。此外还可以让患者周围的人来监,（3）OCD的行为分析（1）,1.治疗的问题和目标是什么？ 了解病人的一般特征及缺少哪些适应行为或有哪些不良行为。病人的问题往往与行为反应的时间或关联不恰当有关，因此对问题的评估和目标的制订必须考虑到客观、主观、情感、社会及认知等各个方面。2.如何测量和监察治疗的过程？ 对每一个问题和目标都要进行行为的特异化，同时监察出现的频率、时间、形式、潜伏期和内容。治疗目标的可操作化有助于治疗医师确定所选干预技术是否有效，并且为行为治疗提供实验基础。,（3） OCD的行为分析（2）,3.使问题持续存在的环境因素有哪些？ 由于行为分析考虑到临床问题与环境诱因和结果的功能性联系，因此在制订治疗计划以前，了解病人目前有关的社会及环境因素很重要，同时矫正之以取得较好的治疗效果。4.哪一种干预技术比较有效？ 治疗医师要考虑到在治疗中应该选用哪些行为治疗技术，当然这必须在回答了前面的三个问题之后才能做出比较合理的选择。一般将学习原则配合在治疗过程中以争取获得最佳治疗效果。,（4）治疗策略,建立信任、关心、温和及想到尊重的治疗性联盟是应用许多行为技术的基本手段；建立限时的治疗手段；应用行为演练或角色扮演来诱导现实生活中发生问题的场合；给予适当的线索、提示和指导，使得病人获得改善；安排家庭作业；一小步、一小步非连续性地给予指导强化；应用治疗性指导语和鼓励病人乐观地看待后果；要求病人反复练习或实践适应性行为；将行为变化的信息反馈给病人，定期评价进程和重新确立治疗目标；强化已取得的进步，减少症状的反复；环境的帮助，其中包括家庭成员及其他方面。,2暴露疗法,一般疗程1020次，可25次/周，45次/周治疗效果比12次/周好（Julien 1980），持续长久的暴露比短暂脱敏暴露有效。暴露治疗的实施：（1）用36小时收集完整信息（2）确定治疗计划（3）治疗师让患者暴露于轻到中等受扰环境中至少1小时，然后布置给患者治疗时间之外的特定结构或暴露任务。给患者安排作业、有关实施指导以及可能后果的书面材料（如不舒服感减轻以及渴望做仪式动作等），以取得患者的合作，使得患者能够准确听从指导。,治疗师与患者需建立良好的关系。治疗师应采取尊重、理解、关心、鼓励、挑战和坦率的态度，而非满足患者依赖的需要以及放任和宽容的态度。治疗中，示范在某些场合情景中能帮助患者减轻恐惧感和阻抗，完成暴露。患者往往被要求注意力集中于暴露情境，但可以与治疗师讨论自己内心感受、恐惧的由来或其它相关的事情。治疗师需要敦促患者通过自我记录来监察仪式行为。提醒患者坚定完成作业以克服他们的强迫症状。以及中止任何仪式行为的必要性。若患者在家中进行治疗可以训练其家属帮助治疗，尤其当家属个性沉稳，情绪稳定，能给予患者支持时。暴露可采用逐级暴露或从治疗开始就尽可能多的消除仪式行为。,3厌恶疗法,当患者出现某种不适切欲望或进行某种不适切行为时，就给以额外的可令人产生不快的心理与生理反应的刺激（厌恶性刺激），反复操作，使这种不适切行为或欲望与不快反应之间建立条件反射关系。当不再给以额外的厌恶刺激时，一旦患者出现这种不适切行为或欲望时，仍然会体验到令人不快的不适反应，从而使患者不得不中止或放弃用这种不适切行为来回避不舒服的体验。通常采用的厌恶刺激有电击、催吐药、异味氨水、水雾喷射、面部遮掩和斥责等，这些刺激常常令人产生疼痛、恶心、呕吐等不快反应。厌恶疗法要求厌恶刺激必须强烈到足以抑制患者原有的不不适切欲望或行为，但又必须是无害的。,有一种改良型的厌恶疗法称为内隐致敏法。所谓改良是指厌恶性刺激属于想象刺激而非实体性刺激。实施时，当患者出现某种不适切欲望或进行某种不适切行为，就让患者想象某种令其可怕或厌恶的形象，致使这种不适切行为或欲望与厌恶的想象之间建立条件反射。,厌恶疗法的实施步骤（1）确定靶行为。（2）小心选择针对患者个体的适当的厌恶刺激。（3）在恰当的时候施加厌恶刺激。必须将厌恶体验与不适切欲望或行为紧密联系起来，尽量使得二者同步。实施厌恶疗法须注意以下几点：（1）治疗前与患者协商，只有征得患者同意和理解后才可实施厌恶疗法。（2）厌恶刺激应在出现某种不适切欲望或进行某种不适切行为时出现。（3）实施厌恶疗法的同时应告诉患者适切的替代欲望或行为。,4放松疗法,（1）渐进性肌肉松弛法（PMR）指患者通过系统地紧张并松弛躯体的每组主要肌群，使得它们保持比先前更松弛的状态的过程，来学会自主地控制这些肌群的紧张与松弛。治疗一般需要12个小时（包括家庭作业）。实施条件：治疗应在一间安静、光线较暗的房间或其他没有干扰的地方进行。松弛训练需要舒适的座椅、躺椅或软垫。患者应脱鞋、宽松衣带，取下任何附属物。治疗时一般要求患者闭上双眼。准备：向患者介绍治疗原则，布置家庭作业（每天至少两次）。,治疗：要运用PMR，患者必须先学会如何紧张并松弛躯体的每组主要肌群，然后患者就可以开始放松练习。依序紧张并松弛每组肌群。先紧张一组肌群5-6秒后突然放松半分钟。再进行下一组肌群练习。要求患者紧张、松弛肌群时将注意力集中在相应肌群上。患者重复这个过程，直到所有的肌群都得到紧张和松弛。每次练习结束时让患者按顺序逐一活动双脚、双腿、双手、胳臂、头和颈部，然后睁眼。,PMR紧张肌群顺序和方法优势侧的手和手臂（握拳，向肩部屈臂、屈肘)非优势侧的手和手臂（同上）前额和双眼（睁眼抬眉，皱额纹）上颊和鼻子（皱眉，闭眼，皱鼻）鄂部、下颊和颈部（咬紧牙关，口角后咧，翘下巴）肩部、背部和胸部（耸肩后曳肩峰向中间靠拢）腹部（腹肌坚挺或收缩）臀部（收紧臀部向下推压椅子）优势侧大腿（推挤肌肉，使之紧张变硬），小腿（脚趾向上翘，伸展并紧张腓肠肌），脚（脚趾向外、下分开，伸足）非优势侧大腿（推挤肌肉，使之紧张变硬），小腿（脚趾向上翘，伸展并紧张腓肠肌），脚（脚趾向外、下分开，伸足）当患者经多次实践后，就可以试着不用紧张松弛每组肌肉而达到自我放松。此时患者应将习得的松弛能力逐步应用到令其恐惧和焦虑的情景。,（2）腹式呼吸法也称深呼吸或放松呼吸是一种以慢节律方式的深呼吸。每一次吸气，都用膈肌把氧气深深吸入肺内。因为焦虑或自律神经兴奋最常出现浅而快的呼吸，腹式呼吸以一种更放松的方式取代了这种浅快的呼吸方式，从而减轻了焦虑。学习腹式呼吸，先要选择一个舒服的座位，然后把一只手放在腹部胸肋下面（膈肌的位置）。当一个人吸气的时候，肩膀不动，而应该感到腹部向外移动，同时膈肌将空气深吸入肺内。,开始练习深呼吸或腹式呼吸，可以选择坐着、站着、或躺着，闭上双眼，保持慢吸气35秒钟直到肺部已充满空气。然后，缓慢呼气35秒钟，在呼气的同时，膈肌靠近腹部。练习腹式呼吸时，吸气与呼气最好都通过鼻子，注意力集中在呼吸的感觉上（如感觉肺部的扩张、腹部的运动等）。腹式呼吸练习是大多数放松训练法的一个组成部分。例如，在PMR中，练习者要学习正确的呼吸，以便加强肌肉紧张与松弛的效果。,（3）注意集中训练 即直接注意一个中性的或愉快的刺激，从而转移对产生焦虑刺激的注意的放松训练法。包括默想、指导意象、催眠等所有通过集中注意机制产生放松的方法。注意集中训练常常作为其他放松法的组成部分。如在PMR中，练习者把注意力集中到每组正在紧张和松弛的肌群上。,（4）行为放松训练是指用指定的放松姿势放松身体的每组肌群的放松训练法。练习者坐在一张椅子中，让身体的所有部位都得到椅子的支撑，治疗师指导练习者使身体的每个部位都保持正确的姿势。练习者要学习正确的呼吸方法，把注意力集中在放松的姿势上。注意：轻微的强迫症状可能在某些情况中是需要和允许的，这些症状常常能减轻病人日常生活中的焦虑，同时会有一种安全感；这种障碍常常掩盖病人长期存在的社交技能缺乏，使得病人维持现有的社会关系甚至住在病人的社会交往，强迫症的疗效取决于强迫的症状，治疗失败的原因在于病人不能或不愿意暂时终止其仪式行为或忍受暴露过程中的应激。,（三）认知治疗,根据认知过程影响情感和行为的理论假设，高度重视研究患者的不良认知和思维方式，并且把自我挫败行为看成是患者不良认知的结果，所谓不良认知，是指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，它们往往会导致情绪障碍和非适应性行为，不同于行为疗法，更重视患者的认知方式改变和认知情感行为三者的和谐不同于传统的内省疗法或精神分析，重视目前患者的认知对其身心的影响。强迫症患儿的认知特点是重复动作以摆脱烦恼。,1儿童和青少年患者认知行为治疗过程,（1）评估，目的是弄清问题，列出问题清单，分别轻重，找出关键问题。（2）建立促进成长的医患关系（3）说明患者问题的性质，需要进行认知行为治疗的理由，取得治疗协议。（4）帮助患者认识症状和认知的关系，布置家庭作业。（5）运用认知行为技术引导患者记录、识别、改变负性想法或自我指导训练的重复演练。（6）反复进行行为演练使成新的行为模式。,2认知治疗的方法,（1）合理情绪疗法（rational-emotive therapy,RET）一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍、情绪和行为问题的症结诱发事件信念后果诘难效应“沙锅打破了还有底吗？”，“允许问题存在”，“多做少想、做什么想什么、先做后想、不作不想”。,（2）自我指导训练（self-instructional training）教会患者进行自我说服或现场示范指导用于治疗儿童注意缺陷障碍、冲动和强迫症儿童等（3）应对技巧训练（coping skills training）让患者通过想象过程中不断递增恐怖事件，以学会调节焦虑和处置焦虑适用于焦虑障碍和强迫症,（4）隐匿示范（covert modelling）想象演练靶行为，产生对应激情境的适应能力适用于恐怖症患者（5）解决问题技术（problem-solving）分解问题，挑选最佳的解决方法适用于情绪障碍的儿童、有破坏行为的儿童，以及某些精神障碍患者,（四）认知行为(CBT)治疗,1.CBT的一般特征（1）CBT的特点：CBT是一种短期的，为儿童及他们的家长/照料者提供的干预构成形式，用这种方法可了解儿童的情绪问题，也是一种处理这些情绪的技巧，尤其用于焦虑症、强迫症和抑郁症。,认知治疗是a）时间限制：模式多样化。通常为8-12次，常每周一次。b) 议程：每一次都利用大多数时间把焦点放在解决问题上c)“此时和现在”：CBT处理“此时和现在”的问题，不涉及过去的问题d)问题导向：治疗师和青少年的焦点在于定义和解决当前的问题e)协作：青少年和治疗师一起去解决问题f)家庭作业 ：是CBT的核心。目的是将它用于实践，在真实生活中讨论g)主动和被动：治疗师采用一种主动与被动的方式通过治疗去帮助定义问题和解决问题h)科学性：采用一个科学的方法意味着收集关于问题和思维的数据，对结论做假设和实验。i)开放式：治疗师和患者分享在CBT中所发生的常见的理解,（2）CBT治疗的结构治疗会谈的结构是CBT的重要部分。因为它可使用问题解决方法及时有效地处理问题和进行监控，结构是重要的。 CBT典型的形式是：回顾青少年的状态，包括近期发生的任何事件；设置议程复习家庭作业和对象范围；复习家庭作业；会谈的目标，如对问题下定义，解决问题，识别负性想法和挑战他们；布置家庭作业；及时反馈。,2Meichenbaum的自我指导训练,D. Meichenbaum根据儿童内在言语发育的研究，发现多动儿童的内在言语比较不成熟，在使用言语自我指导调节其行为的能力上存在明显的缺陷。也就是说，多动儿童在执行操作任务时缺乏积极的认知中介，没有积极的信念进行自我指导。为了纠正这种缺陷，D. Meichenbaum（1974，1977）创造了一种结合认知的重复练习的治疗方法。即自我指导训练（Self-instructional Training, SIT）。,治疗分为5步（1）治疗者示范，在执行一项任务时大声地对自己说明操作步骤；（2）儿童和青少年执行相同任务，治疗者指导操作步骤；（3）儿童和青少年自己边说边做，大声地自我指导；（4）儿童和青少年执行操作任务同时无声地口念操作步骤；（5）儿童和青少年默默地执行任务，思考操作步骤进行自我指导。,3问题解决,指出每个人每天都会遇到问题。 每天我们会面临挑战和机会。有时我们觉得不开心是因为我们处于不喜欢或发生不愉快事情的情境中，但我们能够阻止它们的发生或通过我们自己的行为使它成为愉快的事情。 当它发生时，我们使用问题解决方法。科学家们发现使用问题解决法的儿童更愉快并更能成功。重要的是不仅仅是坐着而是去思考问题怎样不好或不好的事情将会怎样，而是尽力去解决问题并消灭它们。讨论5P以尽力使它容易起来和更难忘。问题、目的、计划、选择和预言、表扬。,PROBLEM:问题是什么?PURPOSE: 目的是什么?PLANS: 计划是什么?PREDICT AND PICK: 最好的计划是哪一个?PAT ON THE BACK: 它是怎样起作