中医闻诊问诊许珍星

,闻 诊,九江市中医医院 许珍星,【目的要求】1、掌握呼吸、语言、咳嗽、呕吐、 呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊等变化的临床意义2、熟悉口气、病室等异常气味的临床意义,概 说,【概念】闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病 【内容】 听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、 呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病 室 的气味,一、听声音,【概念】：听声音指辨病人的言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐等脏腑病理变化所发生的异常声响，来判断疾病的寒热虚实性质的诊病方法。【内容】：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等,原理：“气动则有声” 肺主气司呼吸 若肺肾病变 咳嗽、哮喘、声音异常 肾主纳气心主血藏神，言为心声 若心病变 言语异常脾胃为后天之本 脾胃病变，胃失和降 呕吐、呃逆、嗳气气机升降之枢纽肝主疏泄调畅气机 若肝疏泄失常，气机失调 太息等 故声音变化 诊察发音器官病变，推断脏腑和整体变化,（一）正常声音,【发音】：自然、声调和谐、柔和圆润【语言】：流畅，应答自如，言与意符 男 ：声低而浊 女 ：声高而清 儿童：声尖利而清脆 老人：声深厚而低沉 【意义】：宗气充沛，气机调畅,（二）病变声音,1、发声异常【意义】：判断正气的盛衰，邪气性质及病情轻重【规律】：语声高亢有力，声音连续阳证，实证、热证 语声低微细弱，懒言，声音断续阴证、虚证、寒证【内容】：声重语声重浊外感风寒，或湿浊阻肺 音哑语音嘶哑（病轻） 失音语而无声（病重） 新病音哑失音实证（风寒、风热、痰浊）“金实不鸣” 久病音哑失音虚证（肺肾两虚）“金破不鸣” 妊娠失音，产后自愈 鼻鼾：并非全是病态，睡姿不当，体胖，年老之人常见。 呻吟：疼痛难忍所发出的痛苦哼哼声。主痛、胀满 惊呼：多主剧痛、惊恐,2、语言异常,【意义】：反映心神病变【规律】：沉默寡言，语声低微，时断时续虚证、寒证 烦躁多言，语声高亢有力实证、热证【内容】：语言表达与应答能力,3、呼吸异常,【闻呼吸的要点】呼吸节律均匀度、气息 的强弱粗细、呼吸音的清浊。【闻呼吸声的意义】 病人呼吸正常形病气未病。 病人呼吸异常形气俱病。 呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。 呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证,（1）喘与哮的特征、区别与联系【喘】呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻 翼煽动，不能平卧（无痰鸣音） 实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌 胸中胀闷，唯以呼出为快风寒袭 肺，痰热壅肺。 虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微， 呼吸短促难续，得一长息为快，动则 喘甚肺肾亏虚。,【哮】呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发 寒哮：又称“冷哮”，多在冬春季节，遇冷而作。 因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。 热哮：则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因 阴虚火旺或热痰阻肺所致。 喘与哮的辨证规律一般是，喘分虚实，哮辨寒热 喘不兼哮，哮必兼喘,喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音,. （2）短气与少气的征及区别【气短】是以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘 而不抬肩，似呻吟而不无痛楚。多因肺气不足所致 （虚证）。若胸中停饮也可见短气，为水饮 阻滞胸 中气机，肺气不利而致（实证）。【少气】是以呼吸微弱，语声低微无力为特点。患者多 伴有倦怠懒言，面色不华，于谈话时觉气不足以言 ，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之 象。 短气有虚实之分， 少气纯虚无实,4、咳嗽,【含义】：有声无痰为咳；有痰无声为嗽；有痰有声为咳嗽【病位】：多见于肺，其他脏腑亦见【病机】：寒热虚实 肺失宣肃 肺气上逆,外感咳嗽：起病较急，病程较短，常兼表证多属实证,内伤咳嗽：起病缓慢，病程较长或反复发作多属虚证,咳声,重浊，痰白清稀外感风寒,不扬，痰稠色黄不易咯肺热,沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚,干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚,无力作咳，咳声低微肺气虚损,顿咳和白喉的咳声特征,【顿咳】“百日咳”，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是痉 挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱出，甚至呕吐，阵咳后伴 有怪叫，其声如“鸡鸣”。顿咳以五岁以下的小儿多见， 多发于冬春季节。多因风邪与伏痰搏结。初病多属实， 久病多属虚。【白喉】其特点咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内传，里 热炽盛而成。（肺肾阴虚，火毒攻喉）,5、呕吐与呃逆,【病位】：胃【病机】：寒热虚实 胃气上逆,（1）呕吐,【含义】：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口吐出的症状。有物有 声为呕吐；有物无声为吐；有声无物为干呕。,【辩证】：,吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀痰涎，无臭气或腥气虚寒证吐势较猛，声音响亮，吐出粘痰或酸腐，呕吐物臭秽实热证暴病呕吐多实证久病呕吐多虚证,（2）呃逆,【含义】：指胃气上逆，从咽喉发出的一种不自主的冲击声，声短 气频，呃呃作响。,【辩证】：,呃声频作，高亢而短，其声有力多实证、热证呃声低沉，声弱无力多虚证、寒证新病呃逆，其声有力实证久病重病呃逆不止，声低气怯无力虚证,6、太息 患者自觉胸中憋闷而长吁或短叹声，为肝气郁 结所致。,二、嗅气味,【含义】：是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物。【原理】：正常人脏腑功能正常，气血流畅无特殊 气味 若脏腑、气血、津液病变出现异常气味【意义】：辨疾病的寒热虚实【规律】：气味酸腐臭秽多实热 气味微有腥臭多虚寒,（一）病体之气,1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡,2.汗气 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 “狐臭”腋下汗出膻臊难闻湿热郁蒸3.痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊,（二）二便气味,大便,臭秽难闻，色黄质稀或赤白脓血大肠湿热,小儿大便酸臭，伴有不消化食物食积,大便溏泄，其气腥者脾胃虚寒,矢气如败卵暴饮暴食，食滞中焦或肠有宿屎内停,小便,黄赤臭臊膀胱湿热,尿甜伴苹果味消渴,（三）经带气味,月经：臭秽热证；腥味寒证带下：黄稠而臭秽湿热；白稀而腥臭寒湿产后恶露：臭秽热邪侵袭胞宫,（四）病室气味,有血腥味失血证腐臭气味疮疡化脓尸臭气脏腑败坏之危重证候病室有尿臊气（氨气味）水肿病晚期烂苹果气味（酮体气味）消渴之病危重证候,问 诊,【目的要求】,1、掌握问寒热、问疼痛、问饮食与口味的临床表现 及其临床意义。2、掌握问汗、问二便等的主要临床表现及其临床意 义。,3、熟悉问诊的方法及注意事项。,【概念】：是有目的询问患者或陪诊者，以诊察病情的方法。【内容】：1、一般情况 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、个人生活史 6、家族史,【问诊的方法】 1、 选择安静的环境 2、 医生态度严肃、和蔼 3、 问诊语言通俗易懂 4、 医生有目的询问不可提示 5、 重视、围绕主诉 6、 危重患者扼要询问,问现在症状（重点）,张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,一、问寒热,（一）寒热的产生 阴阳偏盛偏衰 机理： 阴盛则寒，阳盛则热 阴虚则热，阳虚则寒（二）临床意义 辨病邪性质 辨阴阳盛衰,（三）寒热的概念：寒 恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能缓解者 外邪束表，卫阳被遏 畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能缓解者 阳气虚衰，失其温煦 恶风：,热 壮热：高热不退，不恶寒反恶热， 体温在39度以上 阳热内盛，正邪相争 潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来 微热：病人自觉发热， 热度较低， 体温不超过38度 正气不足,（四） 问寒热的注意事项,寒热的轻重；出现的时间；持续时间的长短；兼症情况,1、恶寒发热：病人在恶寒的同时，出现发热（体温 升高），多见于外感病的初期阶段。,（四）问寒热的内容,2、但寒不热：患者只感怕冷而不觉发热的症状，见 于里寒证。,新病恶寒,外感病初期寒邪直中脏腑,阳气郁遏,机体失于温煦,3、但热不寒 ：病人只感发热，不觉怕冷，甚或 反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。,但热不寒,3、但热不寒壮热,伤寒病的阳明证,风寒表邪入里化热,外感温热病的气分阶段,风热内传，邪正相搏,正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外,壮热,3、但热不寒潮热,阳明潮热,湿温潮热,阴虚潮热,热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显,身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发,阳明腑实证，邪热入里，与胃肠糟粕互结,湿遏热伏，热在湿中。难以透达,阴液亏虚，阴不制阳虚热内生,4、但热不寒微热,4、寒热往来邪正交争于半表半里,寒热往来,发无定时,发有定时,寒热往来，交替而作，发无时间规律。,见于伤寒少阳病。,寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。,二、问汗,【汗产生机理】：阳气蒸化津液由体内达于肌表而成,【问汗的注意事项】:,汗之有无 汗出时间 汗出部位 汗量多少 伴有症状,判断病邪性质和机体的阴阳盛衰,（一）里证辨汗,自汗：昼间汗出，动则尤甚 气虚 阳虚 盗汗：睡时汗出，醒时汗止 阴虚内热或气阴两虚 大汗：汗出蒸蒸，高热不已，烦渴引饮 -里热炽盛 大汗淋漓，呼吸急促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝 - 亡 阴、亡阳 战汗：全身战栗，几经挣扎，继之汗出正邪相争，病变转折点 黄汗 湿热 无汗：身无汗出 阳虚 津亏,汗出热退，脉静身凉邪去正安,汗出而烦躁不安，脉来疾急邪盛正衰,表证辨汗： 表证有汗 - 外感风邪 表证无汗 - 外感寒邪 3 局部辨汗 头汗：汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪 半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络 心胸汗：心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚 手足心汗：汗出仅见手足心 阴经郁热 阳明热盛 中焦湿热,三、问疼痛,【内容】：疼痛部位、性质、程度、发作与持续时间、喜按拒按,【疼痛产生机理】,感受外邪 痰浊凝滞 邪气阻络 气滞血瘀 不通则痛 实证 食积虫积 砂石积滞 阳气不足 经络失养 精血亏虚 不荣则痛 虚证,（一）疼痛部位,1、头痛,根据头痛部位，确定病在何经：项背痛 太阳经两侧头痛 少阳经前额痛 阳明经巅顶痛 厥阴经,根据头痛的性质，确定病之虚实：头部胀痛、刺痛、绞痛实证 六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛虚证 气血亏虚,胸腹部位划分示意图,2、胸痛,心的病变,胸痛彻背，背痛彻心心阳不振，痰浊阻滞的胸痹,胸前憋闷，痛如针刺刀绞，甚则面色灰滞，冷汗淋漓真心痛,肺的病变,胸闷痛而痞满痰饮,胸痛伴潮热、盗汗肺痨,胸痛咳吐脓血肺痈,3、胁痛,胁的一侧或两侧疼痛，与肝胆病变关系密切。,胁肋胀痛，易怒，喜太息者肝气郁结,胁肋胀痛，身目发黄者肝胆湿热,4、胃脘痛,胃脘冷痛，得热痛减寒证,胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃热证,胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚证,5、腹痛,寒证得热痛减,热证腹痛喜冷,膀胱蓄血小腹刺痛，小便不利,脾胃虚寒大腹隐痛，便溏，喜温喜按,癃闭小腹胀痛，小便不利,寒凝肝脉少腹隐痛，牵引阴部,虫积腹痛绕脐痛，起包块，按之可移者,6、腰痛,肾虚腰痛绵绵，酸软乏力,寒湿腰痛而重，遇冷或阴雨天加剧,瘀血腰痛如针刺，固定不移，难于转侧者,7、四肢痛,指四肢、肌肉、关节等疼痛，多因风寒湿热侵袭，气血运行受阻所致,风痹（行痹）风邪偏盛，疼痛游走,寒痹（痛痹）寒邪偏盛，剧痛喜暖,湿痹（着痹）湿邪偏盛，重着而痛,热痹热邪偏盛，红肿疼痛,1、胀痛疼痛而胀多为气滞多见于胸胁脘腹，为肝、胃肠、肺等 脏腑气滞 头目胀痛多见于肝阳上亢、肝火上炎,（二）疼痛性质,新病，痛势较剧而拒按实证久病，痛势较缓而喜按虚证,3、 刺痛痛如针刺多为瘀血多见于头部及胸胁脘腹,2、重痛痛有沉重感湿盛多见于头、腰、四肢或全身,4、冷痛痛有冷感而喜暖多为寒凝或阳虚腰背脘腹及四肢关节,5、灼痛痛有灼热感且喜冷恶热 热证，实热、阴虚、 脘腹胁肋及关节咽喉口舌,（二）疼痛性质,6、绞痛痛剧如刀绞割实邪阻闭或寒凝气机 心胸：心血瘀阻引起的真心痛 脘腹：蛔虫上窜引起的脘腹绞痛 腰腹：石淋引起的小腹绞痛,8、掣痛痛而抽掣牵扯，连及他处多为经脉失养或阻滞不通,7、隐痛痛势不剧，绵绵不休寒邪阻络或阳气不足见于头、脘腹,9、走窜痛疼痛游走不定多为气滞证及痹证之“行痹”,10、固定痛痛处固定不移热瘀血证，寒湿痹证、 脘腹胸胁、关节等处,四、饮食与口味,【内容】：口渴、饮水、进食、口味等,【意义】：,推断脾胃盛衰、津液盈亏及病证的寒热虚实等。,（一）问口渴与饮水,口不渴津液未伤寒证、湿证或无明显燥热者,口渴欲饮津液耗伤 热证、燥证,口渴不欲饮,口大渴喜冷饮，兼壮热多汗里热炽盛，津液大伤,口渴多饮，多食多尿，消瘦消渴病,口燥咽干而不欲饮阴虚,口干，但漱不欲咽瘀血内阻,口渴而不多饮痰湿内停、湿热内蕴或热入营分,先渴饮而后作呕，或饮后即吐水饮内停之“水逆”证,（二）食欲与食量,1、食欲减退 （纳呆）,3、消谷善饥,2、厌食,4、饥不欲食：有饥饿感，但不想进食或进食不多，常兼胃中嘈杂，灼热 感，舌红少苔，脉细数胃阴不足，虚火内扰,5、偏嗜食物,兼消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚者脾胃气虚证,脘闷，兼头身困重，便溏，苔腻者湿邪困脾证,兼有嗳腐、腹满饮食积滞,厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，腹满脾胃湿热,厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛、黄疸、口苦肝胆湿热,进食量多，食后不久即感饥饿，兼口渴心烦，口臭便秘，舌红苔黄胃火亢盛,兼见体瘦、多饮、多尿消渴病,肥甘易生痰湿,生冷易伤脾胃,辛辣易患燥热,小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦，腹胀腹痛虫积,（三）问口味,【概念】：指询问患者口中有无异常的味觉,【意义】：,诊察脾胃功能和脏腑盛衰及病变状况。,【内容】：,1、口淡：口中乏味脾胃虚弱，或氺湿内停,2、口酸：口中泛酸肝胃不和,3、口甜：口甜而腻脾胃湿热,4、口苦胃火，或肝胆湿热,5、口咸与肾虚及寒邪、水饮等有关,6、口臭胃火炽盛，或肠胃积滞,7、口黏腻：口中黏腻不爽，舌苔厚腻湿浊停滞、痰饮、食积或肝胆湿热,五、问二便,【概念】：指询问患者大小便的时间、次数、性状、颜色气味、量、排便感及伴随症状,【意义】：,推断疾病的寒热虚实,（一）小便异常：,1、尿量过多,2、尿量减少,3、小便频数：小便次数增加 （尿频) 时欲小便,4、癃闭,小便清长，畏寒肢冷虚寒证,口渴、多饮、多尿消瘦消渴病,小便短赤，发热，面红实热证,小便短少，口燥咽干，皮肤干燥津伤证,小便少，浮肿水肿病,短赤急迫，伴尿道疼痛膀胱湿热或小肠湿热,色清或夜尿频数肾气不固，膀胱失约,癃：小便不畅，点滴而出,闭：小便不通，点滴不出,实证热结膀胱、邪热壅肺、 瘀血及结石所致,虚证肾阳肾气亏虚、 脾气不升所致,（一）小便异常：,5、遗尿：睡眠中不自知排尿,6、小便失禁,7、小便涩痛：频数涩痛，欲出未尽，小腹拘急淋证湿热下注,肾气不固，膀胱失约,3岁以下的健康儿童,病人清醒时，不由自主地排尿,排尿后不由自主地点滴不禁余沥不尽,病人昏迷，小便自遗病情危重,肾气不固，膀胱失约,（二）大便异常：,1、便秘：,2、泄泻：,3、便质异常,4、排便感 异常,大便燥结，排出困难便次减少，甚至数日不排便,大便先干后稀 脾胃气虚,夹有未消化食物完谷不化,热结、或寒结、气虚血虚、气滞,大便次数增多，便质稀薄甚至如水样,湿盛伤脾，食滞肠胃、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰,溏结不调，时干时稀,肝气乘脾,饮食积滞、脾虚泄泻肾虚泄泻,肛门灼热大肠湿热,排便不爽肝郁乘脾或大肠湿热,腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽里急后重痢疾,大便不能控制，不由自主滑出，即滑泻失禁脾肾阳虚，肛门失约,肛门重坠，甚则脱肛中气下陷或湿热下注大肠,六、问睡眠,【概念】：指询问患者睡眠时间长短、入睡难易、是否易醒、有无 多梦等情况。,【意义】：,了解机体气血盈亏，阴阳盛衰，心肾等脏腑状况。,失眠,特征：经常不易入睡，或睡而易醒，不能再睡，甚至彻夜不眠,原因,实证：邪气内扰，气机失调，或痰热食滞,虚证：心血不足，心神失养，或阴虚火旺，内扰心神,嗜睡,特征：不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒之欲寐,原因,实证：痰湿内盛，困阻清阳,虚证：阳虚阴盛或气血不足,七、问经带,（一）问月经,正常月经：,初潮 14岁左右 周期 28天左右 经期 3 - 5天 经量 50 -100 ml 经色 色红无块,1、月经不调：月经周期及量、色、质发生异常改变,（1)、月经先期,（2)、月经