附一实习—八纲辩证

,辨 证,中山大学附属第一医院 中医科 成晓霞,复习,四诊望诊： 神 舌诊 二便闻诊： 语声呼吸 气味 问诊： 围绕主诉 病史 女性 十问歌切诊：脉诊足背动脉搏动 + 四肢皮温,目的要求,掌握八纲辨证的基本方法及内容；运用上述方法对病历进行分析课后作业,第一节 辨证的基本概念,辨，分别、辨别、区分。说文“判也”。要明辨区分的清楚。辨别、认识、判断证候，是中医认识和诊断疾病的方法。,辨证,运用中医的理论，将四诊所收集的病史、症状、体征等资料综合分析，辨别疾病的病因、病机、病性、病位、病势从而作出证候诊断的过程。,证、症、病的概念,症（即症状） 指患者察觉到的异常感觉和医生发现的病理变化的外在表现。 如：头痛 发热 汗出 咳嗽等,证、症、病的概念,证（证候） 在中医理论指导下，对四诊搜集的完整资料进行全面综合而得出的诊断性结论。是中医学特有的诊断学概念。 如：肝气郁结证等,证、症、病的概念,病（疾病） 病史上或临床表现上，具有一定共同特征，不因患者和地域差异而改变的一组临床表现。是对某种疾病矛盾运动全过程的综合概括。 一个病可以有不同的证，不同的病可以有相同的证。,症、证、病的联系与区别,症状：是疾病的临床表现（外在表现） 是辨证的主要依据。疾病：是临床表现(症状)的病名。证：疾病的某一阶段所出现症状的病理机制的概括，是辨证所得出的结论。是疾病的本质反映。,第二节 主要的辨证方法,气血津液辨证 脏腑辨证（分析此方面病变） (用于杂病) 八纲辨证 (总纲) （外感热病辨证） 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,一、八纲辨证,各种辨证的基本纲领。八纲：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲辨证： 以阴阳、表里、寒热、虚实为纲 分析归纳疾病的病位深浅，病性寒热，邪正盛衰和阴阳属性。,八纲辨证是概括性的辨证纲领,从类别来说分为阴证、阳证 从部位来说分为表证、里证 从性质来说，分寒证、热证 从邪正盛衰来说，分为实证、虚证,阴阳总纲,阳 阴表 热 实 里 虚 寒,(一) 表里辨证,表里是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的两个纲领。表：指人体在外表浅的部位， 如皮毛、肌肉、经络等。里：是指人体在内深层的部位， 如脏腑、气血、骨髓等。,1表证,概念：主要见于外感病的初期阶段， 由外感六淫之邪侵入人体皮毛、肌肤、卫气等浅表部位，而表现出的证候。途径：六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌 体所致病位浅，在肌肤的证候。证候特点：起病急，病程短，病位浅。,表证,临床表现：以发热恶寒(或恶风)、舌苔薄白、脉浮为主，兼见头身痛、鼻塞、咳嗽等症状。辨证要点：1.发热、恶寒必须同时见到；2.或多或少伴有一些肺卫症状，如，鼻塞流涕，咳嗽等；3起病急，病程短。,2里证,产生原因：表邪不解内传入里；外邪直接侵犯脏腑；情志饮食劳倦伤人使脏腑功能失调临床表现：以脏腑的证候为主。特点：病程长，不恶风寒，脉象不浮，多有舌质及舌苔的改变。,表证与里证的鉴别,起病的急慢 病程的长短 发热是否恶寒 舌象有无变化 脉象的沉浮,4、表证与里证的关系,表里同病： 表证和里证同时在一个病人身上出现表里转化： “由表入里” 表示病势加重 “由里出表” 表示病势减轻,(二) 寒热辨证,寒热是辨别病证属性的纲领，以此来辨别阴阳的盛衰。寒证 感受寒邪，或阳虚阴盛，机 体机能活动衰减。 热证 感受热邪，或阳盛阴虚，机 体机能活动亢进。,1寒证,病因病机：寒邪外袭，阴盛则寒； 阳气不足，阳虚则寒。临床表现：恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟。,寒证,辨证要点：1.寒冷的感觉，患者自觉畏寒，医生检查时感觉到病人四肢不温。2.面色、舌色、分泌物的淡白。3.神志活动表现得淡漠、缓慢等。,2、热证,病因病机 外感热邪；寒邪入里化热；素体阴虚；情志内伤郁而化火； 过食辛辣，蓄积为热。,热证,辨证要点： 1.炎热的感觉，发热、恶热、烦热、皮肤灼热等症； 2.面色、舌色、分泌物等颜色加深； 3.排泄物、分泌物粘稠热臭； 4.津液减少，各孔窍干涩、枯燥； 5.神情活动烦躁不安，静少动多。,3寒证与热证的辨别,从寒热情况是否口渴 面色的红白四肢的冷暖二便及舌象脉象加以鉴别,4、寒证与热证的关系,寒热错杂寒证和热证同时并存 上热下寒证 表寒里热证 表热里寒证,寒证与热证的关系,寒热转化先出现寒证，后出现热证，或反之。 热证出现 寒证消失 寒证出现 热证消失,寒证转化为热证,热证转化为寒证,寒热真假,（1）假象肢末、外部， 真象内部、中心的症状。 辨别真假寒热的关键胸腹的冷热 胸腹部冷+不灼热寒 胸腹灼热热（2）假象疾病的后期， 真象始终贯穿疾病全过程。,(三) 虚实辨证,虚实是辨别正邪盛衰的纲领“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚指正气虚，凡以气血阴阳不足，机体功能衰退为主要病理特征的证候为虚证。实指邪气盛，凡以邪气过盛，机体功能亢奋为主要病理特征的证候为实证。,1、虚证,虚证：人体正气不足，脏腑功能 衰退所表现的证候。多见于素体虚弱者。（如：久病失治、误治损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精阴液气血耗损）气虚、血虚、阴虚、阳虚。,气虚,成因：先天不足或后天失养；久病重病或劳累过度；老年人精气自衰。临床表现：面白无华，神疲乏力，少气懒言，语声低微，自汗，动则诸 证加剧，舌淡，脉虚弱。辨证要点：以全身性气虚证为主，各脏腑见证不明显。,血虚,概念：全身血液的不足，濡养脏腑 作用减弱。病因：生血不足；耗血过多；肝的 藏血调节功能障碍，造成局 部血失濡养。,血虚,临床表现： 面色淡白或萎黄，口唇、眼结膜、舌质、爪甲淡白。头晕眼花，心悸失眠，舌淡细无力手足麻木，妇女月经量少，衍期或经闭，舌淡，脉细无力。,阴虚,概念：机体阴液亏损，滋润、濡养、宁静作用不足。是体内阴阳失调所表现的证候之一。成因：精血不足，阴精亏耗；热病伤阴；久病，房劳，五志过极，其发病既可在热病中很快形成，也可在慢性病中逐渐而致。,阴虚,实质：以阴虚为特点的阴阳失调证。阴虚则阳相对偏盛，所以“阴虚则热”。临床表现：午后潮熱：午后潮热，盗汗，颧红，咽干，手足心热，小便短黄，舌红少苔，脉细数。辨证要点：阴虚则热、则干燥、则不静。,阳虚,概念：机体阳气不足 ，温煦、推动、蒸腾、气化功能不足，也是体内阴阳失调所表现的证候之一。病因：劳倦、久病，寒邪所伤，或年老火衰。先天不足，有一定关系。,阳虚,临床表现：形寒肢冷，面色晃白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，尿清长，大便稀溏，舌淡胖苔白，脉弱。实质：以阳虚为特点的阴阳失调证。阳虚则阴相对偏盛，所以“阳虚则寒”。辨证要点：明显的寒象、虚象、水气停留的表现。,2、实证,邪气过盛，脏腑功能活动亢盛常见形体壮实之人,临床表现,常见的主要有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。,实证与虚证的鉴别,从新病久病 病程的长短体质的强弱 精神的好坏面色的红白 舌象和脉象语音的高低 疼痛喜按与否,虚实真假,舌诊 “证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。” 脉诊 张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”,(四) 阴阳辨证,阴证 体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候，肌体反应多呈衰退的表现。阳证 体内热邪壅盛，阳气亢盛的证候，肌体反应多呈亢盛的表现。,阴证：临床表现,面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重倦卧， 畏冷肢凉、倦怠乏力、语声低微，纳呆、 口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥， 舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。,精神萎靡，倦怠乏力、语声低微气虚畏冷肢凉、口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥里寒舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细虚寒舌脉,阳证：临床表现,面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安， 口渴饮冷，小便短赤、大便秘结，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。,面赤，肌肤灼热，烦躁不安，小便短赤热证语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结实证舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实高热舌脉,阴证与阳证鉴别要点,3、亡阴证与亡阳证,亡阴与亡阳是疾病过程中的危重证候 亡阴证：是指体内阴液大量（汗、吐泻、失血）消耗，而表现阴液衰竭的病变和证候。 亡阳证：是指体内阳气严重耗损，而表现为阳气虚脱的病变和证候,八纲证候间的关系,表里寒热虚实阴阳证候各自概括了一方面的病理本质。病理本质的各个方面是互相联系的， 彼此并不是孤立的、静止不变的， 而是相互关联的。八纲证候间的相互关系，主要可归纳：证候相兼、证候错杂、证候转化、证候真假,辨别虚实真假，应注意下述几点：,（1）脉象的有力无力，有神无神； 浮候如何，沉候如何。 尤以沉取之象为真谛。（2）舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。（3）言语发声的高亮与低怯。（4）病人体质的强弱，发病的原因， 病的新久，以及治疗经过如何。,患者3年前因饮食不洁出现阵发性腹部疼痛，腹泻水样大便，经治疗后腹泻停止。以后每每因为工作紧张、精神压力大而导致脐周疼痛，痛引少腹，喜温喜按，畏寒神疲，嗳气纳差，大便溏稀，每日2-3次，便后或矢气后疼痛减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦无力,辨病：腹痛腹泻辨证：中脏虚寒，肝脾不和，气机失疏辩证分析：脾主升清，胃主降浊。清阳不升，而反下陷，浊阴不降，积郁腹中，故见腹痛泄泻。里急腹痛者，胆木不降，肝木不升，郁而不舒，气机失疏，不通则痛也，故患者每于紧张、精神压力大而见诸证。脉沉弦无力，肝脾俱病，而中气大虚。处方：（小建中汤