临床医学基础

第一章 临床医学基础,第一节 疾病概念,第一节 疾病概念,一、健康 健康是躯体、精神和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病或虚弱。,一、健康与疾病的概念,这个定义于1946年成立时提出，1948年正式通过。将近60年来，一个字都没有改动，充分说明这个定义的经典性和权威性。 躯体上的完好状态指躯体结构、功能和代谢的正常，采用当今的科技手段未发现任何异常现象。精神上的完好状态指人的情绪、心理、学习、记忆及思维等处于正常状态，表现为精神饱满、乐观向上、愉快地从事工作和学习，能应对紧急的事件，处理复杂的问题。社会适应上的完好状态指人的行为与社会道德规范相吻合，能保持良好的人际关系，能在社会中承担合适的角色。 同时，这个定义也隐含了医学模式的转变，也就是从单纯“生物医学模式”向“生物心理社会医学模式”的转变。它强调健康不单是躯体上没有疾病，而且在精神上、社会功能上必须完好。,二、疾病 什么又是疾病？不同的时代、不同的人对疾病有不同的观点。 a) (唯心主义): 疾病是鬼神作怪，菩萨不保佑。 b) (通俗的观点)：不舒服 按老百姓的通俗观点，疾病是不舒服。但我们跑5000米长跑，感到腰酸腿痛，也不舒服；有些人患了肝脏、肺脏的肿瘤，在早期并没有感觉出“不舒服”，直到单位体检的时候才被发现。所以，按“不舒服”来定义疾病似乎还不够准确。 c) 古印度医学:气、胆、痰三种体液失衡 d) 中医学:阴阳五行的失调 古印度医学和中医学对疾病的认识体现了朴素的唯物主义思想，具有一定的道理。,木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。肝属木，脾胃属土，木克土，木侮土（木约束土），肝气条达，可以疏泄脾土的郁滞；肝火不灭，殃及脾胃，就会影响食欲腹胀憋气。脾胃属土，土克水，脾的运化，可以避免肾水的泛滥；肾属水，心属火，水克火，肾水的滋润，能够防止心火的亢烈；心属火，肺属金，火克金，心火的阳热，可以制约肺金清肃的太过。肺属金，肝属木，金克木，肺气清肃下降，可以抑制肝阳上亢；肝火伤肺，中医叫做木火刑金。所以消解肝火也可养肺。,目前一般认为，疾病:是在一定病因作用下，机体自稳调节紊乱而导致的异常生命活动过程。在此过程中，躯体、精神及社会适应上的完好状态被破坏，机体进入内环境稳态失衡、与环境或社会不相适应的状态 。,二、疾病发生的原因,病因：是指引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素。如结核杆菌引起肺结核；乙肝病毒引起乙型肝炎。 导致疾病发生的原因很多，一般可分为以下七大类：,1、生物性因素 生物性因素主要指病原微生物及寄生虫。这类病因引起各种感染性疾病，其致病性取决于病原体侵入的数量、毒力及侵袭力，亦与机体本身的防御及抵抗力大小有关。,图：小儿麻痹,2、理化因素 高温（或寒冷）、高压（或突然减压）、电流、辐射、机械力、噪声、强酸、强碱及毒物等,3、营养性因素 指各类必须物质或营养物质等的缺乏或过多。,图：营养不良,图：营养过剩,4、遗传因素 遗传性因素指染色体畸变或基因突变等遗传物质缺陷。 基因突变-基因结构发生改变，使得蛋白质表达、结构、功能发生变化而致病。如凝血因子的突变或缺失导致甲型血友病。 染色体畸变指因染色体数目的异常或结构的改变而致病。,进行性肌营养不良,5、先天性因素 指在妊娠期能损害胎儿发育的有害因素，这些因素导致各种畸形和发育缺陷，如唇裂、腭裂、无脑儿等。有些先天性因素是基因突变，也属于遗传性因素。但大多数先天性因素是获得性的，如风疹病毒的感染，致畸药物的使用等。,图：唇裂,图：无脑儿,6、免疫因素 免疫反应过强、免疫缺陷或自身免疫反应等免疫因素均可对机体造成影响。 过敏反应:如对青霉素、血清制品的过敏 自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 免疫缺陷病:如艾滋病，由于HIV病毒破坏淋巴细胞而使机体免疫功能全面崩溃，常因并发感染而死亡。7、社会心理因素 指紧张的工作，不良人际关系，恐惧、焦虑及愤怒等不良情绪反应。它们在疾病的发生发展及防治中都具有重要的意义。 人不是一个单纯生物学的概念。人具有丰富的精神生活，复杂的社会联系，经常会碰到社会、心理问题。这些问题在疾病的发生发展以及防治中都具有重要意义。,三、疾病发展过程中的共同规律,（一）自稳态的失衡与调节 正常状态下，机体通过神经、体液的精细调节，各系统器官、组织、细胞之间的活动互相协调，机体与自然及社会环境亦保持适应关系，这种状态称为稳态。 疾病发生时，稳态调节的某一方面首先发生紊乱，原有的平衡被打破，机体通过反馈调节（特别是负反馈调节）在病理状态下建立新的平衡。各种新平衡的建立对疾病的发生发展发挥某些代偿作用，同时也形成了各种疾病不同的病理特点。,例如发热的过程：正常状态下，人体中枢神经系统的体温调定点是37，人体体温也是37左右，昼夜之间波动不大，此时，调定点与体温是平衡的，机体的产热与散热也是平衡的，这就叫自稳态。当病原体感染，内生致热原释放时，体温调定点可升高（如40），此时调定点与体温之间的平衡被打破，于是机体发挥调节功能，使产热增加，散热减少，致使体温升高，直至达到40 ，这时机体在病理状态下建立新的平衡。,（二） 损伤与抗损伤 损伤与抗损伤也是疾病发生发展的普遍规律。它贯穿疾病始终，其双方力量对比决定了疾病的发展方向和预后。 对各种损伤做出抗损伤反应是生物机体的重要特征，也是生物机体维持生存的必要条件。原始的单细胞生物即具备这种特征，如阿米巴原虫遇到有害刺激时，可伸出伪足进行逃避。当生物进化至哺乳动物及人类，机体各器官系统已具备精细的功能分化，由神经-内分泌系统协调机体对损伤的反应，抗损伤反应也因此变得十分复杂。在疾病发生发展过程中，机体需要动员各种抗损伤机制来帮助排除病原体，抑制各种损伤因子，促进创伤修复，增强机体对损伤的抵抗力等。,图：损伤与抗损伤,答：不需要。有时还要催吐洗胃。,抗损伤反应对损伤因素具有一定的针对性，但有时也有交叉或非特异性抗损伤反应的存在。如：毒物作用时，机体可同时激活解毒、应激反应、抗氧化酶等反应。 做为医生，我们就时要加强或维持机体的抗损伤能力，而尽量减轻损伤因素的作用。 提问：食物中毒时发生呕吐，是否需要止吐：,（三）因果交替 因果交替是指原因与结果不断转化，推动疾病不断发展，形成恶性循环。下面以失血性休克为例来说明因果交替。,（四）局部与整体关系 生物机体是一个相互联系的整体。疾病可表现为局部变化，全身变化，或二者兼有。一方面，局部的病变可引起全身性反应，如肺结核除表现咳嗽、咯血等局部症状外，还可导致发热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快等全身性反应，甚至可播散至身体其他部位形成新的结核病灶。再例如危险三角区长疖子（局部感染）挤压扩散至颅内颅内感染、败血症。这是局部病变引起全身性变化的典型例子。 另一方面，全身性疾病亦可表现为局部变化。如糖尿病患者可出现局部疖肿，尿毒症患者可表现为病理性骨折等。医务工作者应善于认清局部与整体的关系，揭示疾病复杂表现之间的因果联系，并抓住主要矛盾进行正确的处理，不能采取“头痛医头、脚痛医脚”的简单处理方法。,四、 疾病的经过与转归,疾病的经过：疾病的全过程可以分为四个阶段：潜伏期：致病因素作用于机体直到机体出现症状。前驱期：最初出现症状到出现典型症状之前的阶段。症状明显期：疾病典型症状相继出现的阶段，是疾病的高潮时期。转归期：疾病的最后阶段，可趋向康复或疾病迁延。,疾病的转归,疾病的转归康复 根据康复的程度，可分为完全康复及不完全康复。完全康复指疾病所致的损伤已完全消失，机体的功能、代谢及形态完全恢复正常。某些感染性疾病还可使机体获得特异性免疫力。不完全康复是指疾病所致的损伤已得到控制，主要症状消失，机体通过代偿机制维持相对正常的生命活动，但疾病基本病理改变并未完全恢复，有些可留有后遗症（如心肌梗死后留下的疤痕）。,2、死亡 死亡是个体生命活动的终止，是生命的必然规律。按照传统的观点，死亡是一个过程,分为濒死期、临床死亡期及生物学死亡期。很显然，传统的观点不利于准确认定死亡的时间。现在，学术界倾向于把死亡看成一个事件，以脑死亡作为该事件的标志。,死亡：生命活动的终止。 (机体作为一个整体的功能永久停止。) 原因： 生命重要器官发生的不可恢复性损伤； 慢性消耗性疾病引起的全身极度衰竭； 失血、窒息、中毒、电击等引起的呼吸、 循环系统功能急剧障碍。 传统把 死亡一般分为三个阶段： 濒死期 临床死亡期 生物学死亡期 脑死亡,濒死期（临终状态） ： 其特点是大脑功能（脑干以上）处于深度抑制状态，使机体各系统功能发生严重障碍而处于维持生命活动的最低水平。其表现为意识模糊、心跳呼吸微弱、血压下降。,临床死亡期：心跳，呼吸停止 各种反射消失（瞳孔散大） 临床上可认为生命活动已经停止，但在一定时间内组织和细胞仍维持微弱的代谢过程，此期仍是生命的可逆阶段，有时采取一系列紧急抢救措施可使其复活。,生物学死亡期： 是死亡过程的最后阶段和不可逆阶段，各器官组织的代谢活动完全停止，其特点是出现尸冷、尸斑（1-2h）、尸僵（6-8h）和尸腐（36-48h）。,Brain death (脑死亡),(1)概念： 全脑功能不可逆的永久性丧失及机体做为一个整体功能的永久性停止(2)脑死