ICU专家脓毒症经验谈

脓毒症,肺二科周二讲课付亮20120417,提纲,脓毒症相关定义、机制治疗总程序治疗原则血管活性药物抗生素治疗,脓毒症相关定义、机制,全身炎症反应综合症（T，HR，R，WBC）（SIRS） +感染 =全身性感染 （Sepsis） +器官功能不全 =严重全身性感染（Severe sepsis） +严重低血压 =感染性休克 （Septic shock）,血压下降、少尿、乳酸升高,Hot Tip,感染损伤及非感染损伤-SIRS、脓毒症-器官损伤过度的SIRS-MODS、生理储备衰竭-死亡脓毒症 （1）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低 （2）凝血系统激活，血栓沉积,Hot Tip,创伤、感染、炎症-原发性损伤-机体防御、代偿-代偿失调、急性器官功能不全（1）损伤、炎症持续存在（2）HAP、VLI、细菌移位-二次损伤（三次、四次损伤）-多器官功能不全、衰竭-高分解代谢状态-生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽,（-）治疗总程序,A-气道。B-呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）C-循环。（补充血容量，必要时升压药物）D-诊断和病因判断。E-经验性治疗。（抗生素，活化蛋白C）F-发现感染源。G-胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）H-血流动力学。（评估复苏效果，防止MOF）I- 避免iatrogenic injury。（支持性治疗：镇静、止痛）J-判断治疗是否合适。KL重新评估：感染状况MN-代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）,附注：活化蛋白C，是纤维蛋白溶解药1.本品经凝血酶活化后使活化凝血因子Va和Va选择性灭活，具有抗凝作用。2.本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能浓度依赖性地延长APTT。3.本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。适应证 ：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性静脉炎(深部静脉血栓)，及急性肺血栓栓塞症。 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂5001000ml中于24h内缓慢输注。如使用6天症状未见改善，即应考虑停药。,（二）治疗原则,迅速稳定病情保持气道开放，保证氧和、通气。 机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸 麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压 PEEP可减少胸腔内经脉回流，加重低血压大量补液 等张晶体液，也可合并使用胶体液 此时心率快是代偿机制，不要干涉心率,（二）治疗原则,重建循环常规使用晶体液（NS、林格），不使用低渗的葡萄糖液体量大可导致严重水肿大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒）肝功能损伤者不能使用乳酸右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用白蛋白可能恶化预后，也不使用血和血浆只用于特定成分的补充羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标,（三）血管活性药物,保证器官灌注：脑、心，肾、肝、胃肠粘膜,*内脏器官灌注：扩张血管的药物能保护内脏。,ICU内常见病原体,G-约25%大肠杆菌（25%）克雷伯菌属/枸橼酸细菌属（20%）假单胞菌（15%）肠杆菌属（10%）变形菌（5%）其他（15%）,G+约25%金葡菌、肠球菌（20%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）肺炎链球菌（10%）,真菌约3%白色念珠菌,混合感染约20%,耐药菌,G+球菌-葡萄球菌，链球菌杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G-球菌-奈瑟菌球菌样杆菌-流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日咳杆菌 快速发酵大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌 慢速发酵沙雷菌 氧化酶- 志贺菌，沙门菌，变形菌，不动杆菌 氧化酶+假单胞菌,发酵类G-,非发酵类G-,（四）抗生素治疗,逐渐出现的耐药菌群： 这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在内的微生物。,耐药菌,G+球菌-葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G+耐药菌 球菌-MRSA，PRP，VRE,G-球菌球菌样杆菌杆菌 G-耐药菌 杆菌-ESBLs，KPCs，NDM-1,新德里金属内酰胺酶1,肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,产超广谱-内酰胺酶,链球菌,-溶血性链球菌肺炎链球菌，草绿色链球菌致病力弱（部分溶血），正常菌群亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症耐药菌：PRP（肺炎链球菌耐青霉素株） -溶血性链球菌酿脓链球菌毒力 溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素） 侵袭力透明质酸酶，链激酶分为A B C D，致病的多为A族（化脓性链球菌），可引起三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）-非溶血性链球菌消化道链球菌，肠球菌通常不致病（无溶血）耐药菌：VRE,B-内酰胺酶,G-杆菌的两种B-内酰胺酶 AmpC酶，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。 几乎对所有B-内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。ESBLs，如大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。 通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。,检测方法 ExtendedSpectyum Lactamase以头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟、氨曲南为底物，能水解者；且这种水解能被克拉维酸钾所抑制。,大肠杆菌克雷伯杆菌,NDM-1,染色体介导的耐药性,质粒介导的耐药性,（四）抗生素治疗,经验性抗感染的主要依据：（1）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗生素，患者的临床表现（2）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平选用抗生素正确性的判断：（1）培养结果（2）病死率（3）铜绿假单胞菌、MRSA、VRE,（四）抗生素治疗,减少耐药菌群的办法：（1）遵循抗生素使用指南例：ICUVAP：12h内予万古霉素+泰能+环丙沙星，12h-48h进行调整，疗程7天（2）抗生素限制减少使用三代头孢菌素减少使用泰能、克林霉素、万古霉素鼓励使用氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦（3）抗生素轮换使用,（四）抗生素治疗,抗生素联合使用：（1）目的和时机（2）药物选用（3）协同效应（4）拮抗作用（5）直接作用（6）其他需要考虑的问题 例：2种内酰胺类合用，多为相加作用，很少有协调作用，有时会有对抗（肠杆菌、假单胞菌）。合用时双重感染增加。,（四）抗生素治疗,需要外科干预的情况：（1）异物：静脉内导管（2）假体：关节置换假体感染，心瓣膜/体内起搏器感染（3）抗生素不能进入部位的感染：慢性骨髓炎，脓胸，脓肿（4）坏疽：湿性坏疽（5）正常引流通道阻塞：胆囊炎,（四）抗生素治疗,抗生素 分级使用：（1）非限制抗生素（2）限制使用抗生素（主治医师）阿莫西林/克拉