液体治疗刘勇

液体治疗 武警番禺医院急诊科 刘勇,体液组成,男 占体重60%体液 女 占体重50% 细胞内液 占40%体液 血管内液 5%(60%血浆） 细胞外液 占20% 组织间液 15% 功能性细胞外液 18% 细胞外液 无功能性细胞外液（第三间隙液）2%,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动,组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液 血浆 组织间液晶体渗透压(KPa) 724 723.3 胶体渗透压(KPa) 3.1 0.53 总渗透压(KPa) 727.1 723.83,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡,液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于: 1.毛细血管静水压 2.血浆胶体渗透压 3.毛细血管通透性,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:静滤出量 kf ：毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压 P： 血浆胶体渗透压 ISF：组织间液胶体渗透压正常时 PISF 和 ISF数值很小，可省略不计,因此 V = kf Pcap P 三个条件: 毛细血管静水压 血浆胶体渗透压 毛细血管通透性 正常时 毛细血管动脉端Pcap 4.5 Kpa P (血浆COP) 3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液,正常时 毛细血管静脉端 Pcap 1.3 Kpa P (血浆COP) 3.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流任何病理改变导致kf 、Pcap 、P 变化 都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,维持内环境稳定的五因素,水电解质酸碱平衡血糖渗透压,水、电解质的生理需要量,成人每日需要水20002500ml，氯化钠45g，氯化钾34g,葡萄糖100150g。需水量： 饮水10001500ml 食物含水700ml 内生水300ml排水量： 尿量10001500ml 皮肤蒸发500ml 呼吸道蒸发350ml 大便含水150ml,每日分泌的消化液约8200ml 唾液1500ml 胃液2500ml 胆液500ml 胰液700ml 肠液3000ml,体液平衡的调节机制,容量调节 肾素-醛固酮系统-Na+的再吸收渗透压调节 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 -水分的再吸收,水、电解质失衡,一、水钠代谢紊乱（一）缺水由于体液从细胞外液丢失的速率超过摄入的速率，从而导致体液量的减少，是水、电解质代谢失衡的最常见的一种类型。 缺水时渗透压是否会改变取决于水钠丢失的比例是否相等，临床上根据血清钠的水平可分为等渗性失水、高渗性失水及低渗性失水（见下表）,1）等渗性缺水（急性缺水） 补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值体重(kg) 0.25 等渗性缺水补液多选取平衡盐溶液或5%GNS 生理盐水含氯浓度较血浆中高，单纯用其来补液有诱发高氯性酸中毒的危险,2）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水） 需补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值（mmol/L） -血钠测得值（mmol/L） 体重(kg) 0.6(女0.5) 17mmolNa+=1gNaCl 当日补缺钠量的一半和日需要量4.5g，次日补另一半 补钠量中2/3用5%NaCl,其余量以0.9%NaCl补给,3）高渗性缺水（原发性缺水） 补水量（ml）=血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值（mmol/L） 体重(kg) 4 当日补1/2或2/3和日需水量2000ml,次日补余量 多选用5%GS或0.45%NaCl,（二）水过多和水中毒 水过多是指水在体内过多潴留，若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。,（三）低钠血症 血清钠低于135mmol/L分类： 1.缺钠性低钠血症：体内总钠量减少 2.稀释性低钠血症：水过多，血钠稀释 3.转移性低钠血症：钠从细胞外转至胞内 4.消耗性低钠血症：恶性肿瘤，肝硬化晚期,（四）高钠血症血清钠高于145mmol/L根据发生的原因和机制分为浓缩性高钠血症和潴留性高钠血症二种 临床表现：浓缩性高钠血症表现为高渗性失水；潴留性高钠血症以神经精神症状为主要表现,二、钾代谢紊乱,（一）低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L称为低钾血症。分类：1.缺钾性低钾血症： 表现为体内总钾量、细胞内钾 和血清钾浓度降低 -摄入钾不足 ；排出钾过多 （胃肠失钾、肾脏失钾等 ）,2.转移性低钾血症： 细胞外钾转移至细胞内 -细胞内钾增多，血清钾降低（见于代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒 ，使用大量葡萄糖液 ，周期性瘫痪 ，急性应激状态 ，反复输入冷存红细胞等）,3.稀释性低钾血症：细胞外液水潴留。低钾血症严重度分级： 1.轻度缺钾：3.0-3.5mmol/L 2.中度缺钾：3.0-2.5mmol/L 3.重度缺钾：2.5mmol/L以下,补钾治疗轻度缺钾：可补充钾100 mmol（相当于氯化钾 8.0g）；中度缺钾： 可补充钾300 mmol （相当于氯化钾 24g）；重度缺钾：可补充钾500 mmol （相当于氯化钾 40g）,参考血钾降低程度，每天补钾4080mmol（10%KCl15ml含钾20mmol），补钾应分次进行，每天补钾量可递增，最高每天补钾量可达200 mmol（15g 氯化钾），细胞内外钾平衡时间约需15小时或更久 ；输注的速度过快或者浓度过高易出现高钾，所以静脉补钾是一定要控制好速度和浓度。常规补钾原则是浓度不大于 0 .3%(即每升输液中含钾量不能超过3g)、速度不大于 60 滴/分钟（1.5g/h）、见尿补钾。,（二）高钾血症 血钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。高钾血症严重度分级： 1.轻度高钾血症(血钾5.06.0mmol/L) 2.中度高钾血症(血钾6.07.0mmol/L) 3.严重高钾血症(血钾7.0mmol/L)并伴有相应的心电图改变,轻度高钾血症的治疗 以排除体内的钾离子为主。速尿1mg/kg体重.缓慢静注，可促使钾从肾脏排出；树脂(聚苯乙烯磺酸钠)1530g加入20%山梨醇50100ml口服或保留灌肠，因降钾树脂中所含Na+与血K+交换后进入体内，可增加心脏负荷，在心功能不全的患者有可能诱发心衰的危险，故对于严重心功能不全患者应慎用；透析为最快和最有效方法，但成本偏高，对于轻度高钾的患者多不采用。,中度高钾血症的治疗 以促进钾离子向细胞内转移为主。碳酸氢钠，除对抗高钾血症对细胞膜毒性作用外，还能促使钾进入细胞内，同时可纠正酸中毒。因而碳酸氢钠对酸中毒合并高钾治疗效果较好，可用5%碳酸氢钠溶液静脉快速滴注5分钟以上即可显效；50g葡萄糖加10U普通胰岛素静滴1530分钟以上能降低血钾，持续时间可达46小时，虽雾化吸入舒喘灵1020mg 15分钟以上也能使增高的血钾水平回落，但由于其有心血管方面的效应，一般不作常规使用。,严重高钾血症的治疗 以采取综合性治疗方法为主。常用10%的葡萄糖酸钙溶液1020ml，直接或与等量50%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，以拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生室颤的危险。本法起效快，治疗后13分钟可使血钾水平回落，对终末期肾病不能补液过多的患者治疗效果较好。50mmol碳酸氢钠静注5分钟以上，但对终末期肾病患者可能效果差。50g葡萄糖和10U普通胰岛素静滴1530分钟以上。透析为最有效的方法。,三、钙代谢紊乱,（一）低钙血症 血钙浓度低于2.20mmol/L称为低钙血症。低钙血症的治疗：从原发病的治疗入手对急性的、症状性的低钙血症应给予10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射10分钟以上，症状多可缓解，必要时可812小时再重复注射由于钙交换有赖于钾和镁的浓度以及血液PH值水平，因此治疗过程中同时必须纠正镁、钾和pH的异常，否则低钙血症的治疗效果差对于长期治疗的患者，应逐渐改用口服钙剂同时辅以维生素D治疗,（二）高钙血症 血钙浓度高于2.60mmol/L称为高钙血症。高钙血症的治疗：对于心血管功能和肾功能基本正常的患者，以300500ml/h的速度静脉滴注生理盐水直至脱水状态纠正，产生多尿（排尿量200300ml/h），从而使尿中钙排出增多。液体补充足够后，生理盐水输液速度减至100200ml/h。多尿过程会进一步降低血钾和血镁浓度，增加高钙血症诱发心律失常的危险性，因此应严密监测并维持血钾和血镁水平对于心衰和肾脏功能不全患者，血液透析是快速降低血钙的有效方法之一，在严重情况下还可以使用螯合剂，如乙二胺四乙酸（EDTA）1015mg/kg滴注4小时以上，可以降低血钙,液体治疗的目的,1.维持机体有效循环血容量-保证组织、器官必需的氧供和氧耗2.维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡3.作为多数临床治疗用药的载体,液体的种类,晶体液：等渗液（生理盐水、平衡液）和高渗盐液 等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞）及诱导细胞损伤作用，使休克患者因炎症反应诱发的晚期并发症发生率增加，因此建议应适量应用等渗晶体液体。 高渗晶体液具有抑制中性粒细胞引起的免疫反应及细胞损伤较少的特点。胶体液： 天然胶体液：全血、血浆、白蛋白； 人工合成胶体液：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐；,平 衡 液,1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充细胞外液损失3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移,0.9% NaCl液,含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒,高渗氯化钠液(1.5%-7.5%),1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢3.补充可交换钠4.产生利尿作用,5%葡萄糖液,葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。,右旋糖酐,多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50,羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES),玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。6HES(200/0.5)峰值血浆增效量100，此后维持4h，8h后仍有72，一次用药维持循环稳定48h 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。,明胶溶液（来自牛骨胶原）,琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510,白蛋白,血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期1520天输入白蛋白液 扩容作用维持34h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。,关于白蛋白的临床使用,不应作为常规的容量扩张剂伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征： 25 30 g/L,晶体液、胶体液优缺点比较,晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿,晶体液、胶体液的选用原则,选用晶体液的原则补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充选用胶体液的原则维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞),不同液体输注后的体内分布,5%GS1000ml 总体内水分1000ml 细胞内水分 细胞外水分 666ml 333ml 血管外水分 血管内水分 250ml 83ml,平衡盐液1000ml 总体内水分1000ml 细胞内水分 细胞外水分 0 1000ml 血管外水分 血管内水分 750ml 250ml,3%NaCl1000ml 总体内水分1000ml 细胞内水分 细胞外水分 -1500ml 2500ml 血管外水分 血管内水分 1875ml 625ml,5% Albumin 1000ml 总体内水分1000ml 细胞内水分 细胞外水分 0 1000ml 血管外水分 血管内水分 0 1000ml,案例 70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GSRingers LactateHES,葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。,补充5%葡萄糖,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （体液总量）= 42L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7L,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,Ringers Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （细胞外液）= 14L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3L,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,HES用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （血浆）= 3L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,HES用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,HES的用量,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS 7 LRingers Lactate 2.3 LHES 0.5 L,不同液体扩容效应的比较,休克病人,休克特征有效循环血量明显减少休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,休克病人的夜体治疗,快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCl 240ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果,适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.,创伤性休克,创伤休克传统观点低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏,出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加,创伤性休克的夜体治疗,第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3 (一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。,第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白,第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂,毛细血管渗漏,毛细血管漏普遍发生于高危手术及ICU病人，常常引起器官衰竭的发生，导致病人的死亡。,毛细血管渗漏的临床表现,出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足低蛋白血症重要脏器及全身间质水肿肺间质水肿间质性脑水肿,方法纠正低血容量 胶体溶液间质性肺水肿 CVP及PAWP低于正常 胶体 小剂量激素 CVP正常 强利尿剂或CRRT CVP及PAWP等于正常 胶体和强利尿剂可同时应用间质性脑水肿 基本原则同间质性肺水肿 20甘露醇,毛细血管渗漏的液体治疗,男 47岁 重症急性胰腺炎 2005-7-4入院初期纠正低血容量休克过程中间质性肺水肿，CVP低于正常腹腔间隔室综合征 (腹内压32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范围5天后脱离呼吸机腹内压减为20cmHO2,病例,是,检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂,CVP 18-20 cm H2O,CVP 20 cm H2O,6% HES 500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL,有关液体治疗的几个问题,快速补液试验 快速补液试验也称容量负荷试验，即在30分钟内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，观察患者反应性（血压升高和尿量增加）和耐受性（血管内容量负荷过多）。 快速补液试验是快速纠正低血容量状态的最佳方法；快速补液试验明显不同于持续静脉液体输入，通过短时间内输注大量的液体，密切观察血压、心率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指标，同时需要严密观察肺部湿罗音等肺水肿的征象，以评价机体对快速补液的耐受性。因此，快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度 ，从而指导液体治疗。,限制性液体复苏 限制性液体复苏适用于有活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者。 限制性液体复苏是指在进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施，避免血压过高、血液过度稀释，以减少内出血。